腹部創傷并發腹腔感染的治療進展

王革非，任建安，黎介壽

·專家論壇·

腹部創傷并發腹腔感染的治療進展

王革非，任建安，黎介壽

腹腔感染是嚴重腹部創傷常見的并發癥，是導致嚴重腹部創傷患者死亡的重要原因。腹腔感染的早期診斷、風險評估以及合適的治療措施是決定腹部創傷并發腹腔感染患者預后的關鍵因素。感染源的控制是腹腔感染治療的根本，應建立遞增式感染源處理策略，對于高危患者應采用損害控制性治療與腹腔開放療法。對于臨床病情惡化或者沒有改善的初始感染源治療失敗患者應果斷進行檢查，尋找未得到控制的感染源，并選擇合適的應對措施。

腹部創傷； 腹腔感染； 腹腔開放; 損害控制

嚴重腹部創傷的特點是傷情嚴重、并發癥多及病死率高，腹部創傷后并發癥多發生于嚴重的單個或多臟器損傷之后。腹部創傷后早期并發癥包括創傷失血性休克、腹腔間隙綜合征、腹腔感染(intra-abdominal infection，IAI)、腸梗阻等；遠期并發癥包括各種消化道瘺、腹壁缺損、腹壁疝、短腸綜合征等[1-2]。

IAI是除腹腔出血外，導致嚴重腹部創傷患者死亡的另一重要原因，而且是創傷48h以后的主要死亡原因。腹部創傷并發腹腔感染的發生率為2%～9%，主要來源于空腔臟器的穿孔或破裂，消化道內容物進入腹腔內引起腹膜炎或腹腔膿腫，嚴重者甚至導致膿毒癥、膿毒性休克，繼而可導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，嚴重者導致患者死亡[3-4]。

對腹腔感染早期準確的診斷、風險評估以及及時有效的治療是腹部創傷并發腹腔感染患者預后的決定性因素，其中損害控制理念與腹腔開放療法在腹部創傷并發腹腔感染救治中發揮出越來越大的作用。

1 腹部創傷并發腹腔感染的早期診斷

腹部創傷并發的腹腔感染多與腸道損傷的漏診、首次手術處理不當以及傷后就診較晚等有關，因此應重視患者的創傷史，并嚴密觀察腹部體征及臨床表現。要重視腹部創傷后出現的發熱、腹脹、腹痛等癥狀，尤其是結合創傷可能的損傷部位進行判斷。腹部創傷合并的腹腔感染容易引發以急性肺功能損傷和急性腎損傷為主要表現的MODS，且容易出現膿毒癥。“膿毒癥3.0”提出符合兩個快速器官衰竭評估(quick SOFA，qSOFA)條件時(神志改變、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min)，即應懷疑膿毒癥[5]。以qSOFA或者SOFA評分為依據的“膿毒癥3.0”，往往提示腹腔感染已經導致了臟器功能損傷，而臨床上則更希望在腹部創傷后早期能夠及時準確診斷腹腔感染。

多項研究結果顯示血清降鈣素原水平可以鑒別細菌與非細菌感染，并作為診斷腹腔感染的生物學標志物，較其他臨床傳統指標(如白細胞、CRP等)顯示出了較高的特異性與敏感性。動態觀察血清降鈣素原水平變化可以提高腹部創傷并發腹腔感染的診斷率并有助于判斷患者預后[6]。

一旦腹部創傷后患者腹部體征與臨床癥狀提示出現腹腔感染，并且通過血清生物學標志物等檢驗結果診斷為腹腔感染，則應該積極尋找感染源。

CT檢查是診斷腹部創傷并發腹腔感染并明確感染源的最佳影像學檢查手段，敏感度可達92%～97.6%，特異度可達98.7%。腸道損傷是腹腔感染的最常見來源，腸道損傷的CT表現包括腸腔外積氣、系膜增厚呈條索狀、腸壁增厚和腸道不連續等。為明確腸道及其系膜血供情況，可經靜脈注射造影劑進行增強掃描，提高準確率。為明確腸道有無穿孔或者腸瘺形成也可口服稀釋后的造影劑后進行CT掃描，即小腸造影CT(CT enterography，CTE)。CTE可以提高腸道損傷的診斷準確率，鑒別腸道損傷與腸道外的腹腔膿腫，如果造影劑經腸道進入游離腹腔或者腹腔膿腫，則更提示腸道穿孔或者腸瘺形成[7]。

2 對腹部創傷并發腹腔感染進行風險評估

2017年北美外科感染學會(surgical infection society)更新了腹腔感染診治指南，摒棄復雜腹腔感染的概念，而是將腹腔感染分為社區獲得性腹腔感染(CA-IAI)與包括術后感染在內的醫院獲得性腹腔感染(HA-IAI)，并根據患者的治療失敗或死亡風險程度分為較低或較高風險。提出利用表型因素和生理學因素來評估IAI患者治療失敗和死亡的風險，包括：膿毒癥或膿毒性休克的體征、低齡或高齡、合并基礎疾病、腹腔感染的范圍、初始感染源控制的程度、存在耐藥性或機會性病原體以及感染持續的時間。存在至少兩項預示不良結局的生理/表型風險因素患者、彌漫性腹膜炎患者、感染源控制延遲或者不充分患者，應將其視作高危患者，高危患者的死亡率高達10%～40%[8]。

對于發生腹部創傷后的腹腔感染患者，同樣也應該進行風險評估，臨床上應該從兩個方面進行病情評估，一方面是患者病理生理因素，包括高齡、合并的心肺肝腎等疾病；腹腔感染導致的臟器功能障礙，包括膿毒癥、膿毒癥休克、肝腎等臟器功能障礙等；感染源的影響范圍廣，如彌漫性腹膜炎、耐藥菌感染。另一方面則是已經采取的治療應對措施，包括不適當的或者延遲的感染源控制措施以及不恰當的抗菌藥物治療。如果存在以上兩個方面的情況，則應該將其判斷為高危患者。

IAI的風險評估具有良好的臨床指導意義，可用來指導感染源控制措施與經驗性抗感染治療方案的制定。

3 腹部創傷并發腹腔感染的損害控制性治療

病情評估對感染源控制和抗菌藥物的合理選擇至關重要，特別強調的是感染源控制措施是腹腔感染治療的根本，而抗菌藥物則是輔助作用。有效控制感染源后可以減少抗菌藥物使用時間，如果感染沒有得到有效控制，則必須繼續尋找感染源，而不是更換抗菌藥物。

感染源的控制措施包括4類：引流膿液、清除壞死組織、控制污染以及恢復胃腸道解剖和功能。按照感染源控制措施對全身的影響，主要可分為微創的經皮穿刺引流、開腹手術以及腹腔開放3類，需要根據感染源的類型、全身狀況以及風險程度制定最佳的感染源控制方案。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是針對嚴重創傷患者進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于致死性三聯征(低體溫、凝血障礙、酸中毒)相互促進而引起不可逆的生理損傷。張連陽[9]強調DCS理論的形成與臨床應用是腹部損傷救治的革命性進步，極大地提高了嚴重腹部損傷救治的成功率。DCS概念起源于嚴重創傷的救治，隨著人們對 DCS概念理解的深入，這一概念從早期集中于腹部嚴重創傷逐漸擴展至部分非創傷危重患者的救治中[10]。

筆者于2009年曾經提及嚴重腹腔感染的DCS治療原則[11]，2012年Waibel 等[12]也提出DCS原則適用于腹部創傷并發的嚴重腹腔感染。在臨床上不僅要關注腹腔感染本身，更要關注創傷的打擊以及腹腔感染引起的全身情況，如機體內環境的紊亂、免疫功能失衡、膿毒癥、膿毒性休克以及臟器功能損害等，對病情進行風險評估，對于高危患者應選擇DCS。嚴重腹腔感染的DCS其本質是控制感染源控制措施的損害，降低手術對高危患者的創傷，以最低限度的創傷換取最大程度的成功和患者康復。多版《“拯救膿毒癥運動”指南》均推薦針對膿毒癥的病因治療采用對生理損傷最小的干預措施，例如對膿腫首選經皮引流而不是外科手術引流[13-14]。

需要強調的是感染源控制措施不僅僅是腹腔膿腫的引流，還要評估有無壞死組織、消化液污染以及腸道損傷情況，并采取相應的治療措施，為此需要建立遞增式處理策略。首選微創改善引流或者建立引流途徑，將更換為腹腔雙套管沖洗引流，對于單純更換雙套管引流不到位或者無法徹底引流、腹腔內膿腫形成的可以使用CT或超聲導引的經皮經Trocar穿刺置黎氏雙套管引流技術；對于單純改善引流無法達到控制感染源目的時應考慮開腹引流，在此過程需要遵守DCS原則，控制外科手術的損傷，并且要預防與控制腹腔感染并發的腹腔大出血；對于合并有腹腔高壓的腹腔感染患者應該積極行腹腔開放療法[15]。

腹腔開放療法是腹部創傷與腹腔感染治療的重要進展之一，這一技術始于20世紀80年代，近年來腹腔開放療法已日漸成熟，成為嚴重腹部創傷患者DCS的重要手術治療手段，而且也特別適于合并腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、廣泛腹壁壞死及進行性多臟器功能障礙的嚴重腹腔感染病例[16-18]。

腹部創傷并發膿毒癥或膿毒癥休克的嚴重腹腔感染患者大多會出現腹腔高壓，其可導致腹腔灌注壓下降，引起肝、腎及腸道的動脈灌注不足和靜脈回流障礙，腹腔高壓是造成多器官功能障礙的主要原因。腹腔高壓患者一旦出現新的器官功能障礙，則將發展為ACS。腹腔開放療法是目前治療嚴重腹腔感染伴ACS最重要的措施。腹腔開放后可有效降低腹內壓，改善腹腔器官血供，減輕靜脈回流壓力，從而阻斷ACS的發展。同時，腹腔開放也利于引流和清除感染壞死組織、及時止血、及時發現并處理腸外瘺等并發癥。腹腔開放療法也有其不足，如果不能實現延期全層關腹，后期可能會出現不同程度的腹壁缺損。腹腔開放腸管長期暴露后，部分患者可能出現腸空氣瘺。

與傳統類型的腸外瘺一樣，腸空氣瘺會帶來腸液丟失引起水電解質紊亂、酸堿失衡、腸功能障礙、腸內營養實施障礙等并發癥。腸空氣瘺的特點是一旦發生，腸液漏出會污染開放創面引起創面感染，嚴重者甚至會引起全身的膿毒癥，同時也導致臨時關腹難度增加，筋膜關腹率明顯下降，而且患者病死率明顯升高。有資料顯示發生腸空氣瘺將增加約3倍ICU住院時間、4倍住院時間，并且增加4.5倍的治療費用[19]。

筆者建立了腸空氣瘺的階段性治療策略，并且針對腸空氣瘺瘺口的處理創新了腸腔隔絕技術，可以極大地減少腸空氣瘺的醫療護理工作量，并降低患者的病死率[20-21]。

4 感染源控制失敗后的處理

臨床上常見初始感染源控制措施實施后全身情況未能改善，表現為持續存在或者加重的全身炎癥反應綜合征(SIRS)或者MODS，此種情況提示感染源控制失敗。因此在感染源控制措施實施后仍應定期進行病情評估，如感染源控制后的24～48h有進展性的器官功能障礙，或者感染源控制后48h以上器官功能障礙沒有臨床改善，以及感染源控制后5～7d有持續的感染表現，預示著感染源控制失敗，應該繼續尋找感染源，并采取感染源控制治療應對措施，而不是常規更改抗菌藥物治療[8]。

對于臨床病情惡化或者沒有改善的患者應果斷進行相關檢查，尤其是腹部CT或者CT小腸造影(CTE)檢查，尋找可能存在而未得到控制的感染源，并按照遞增式處理策略選擇合適的感染源控制措施。由于患者已經受到了創傷以及創傷后腹腔感染的雙重打擊，再次進行感染源控制時，仍應遵循DCS原則。

5 小結

腹腔感染是嚴重腹部創傷常見的并發癥，是除腹腔出血外，導致嚴重腹部創傷患者死亡的另一重要原因。腹腔感染的早期診斷、風險評估以及合適的治療措施是決定腹部創傷并發腹腔感染患者預后的關鍵因素。感染源的控制是腹腔感染治療的根本，建立遞增式感染源處理策略非常關鍵，DCS與腹腔開放療法在腹部創傷并發腹腔感染救治中發揮越來越大的作用。對于臨床病情惡化或者沒有改善的患者應果斷進行相關檢查，尋找可能存在而未得到控制的感染源，并選擇合適的應對措施。

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Progressintreatmentofintra-abdominalinfectioncausedbyabdominaltrauma

WANGGe-fei,RENJian-an,LIJie-shou

(Clinical School of Medical College of Nanjing University,Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital，Nanjing 210002,China)

Intra-abdominal infection is a common complication and an important cause of death of severe abdominal trauma. Early diagnosis，risk assessment and appropriate treatment for intra-abdominal infection are key factors in determining the prognosis of intra-abdominal infection caused by abdominal trauma. The source control is considered fundamental for the treatment of most intra-abdominal infections，and the up-step approach of source control should be established，and damage control surgery and open abdomen methods should be applied to treat high-risk intra-abdominal infection. The signs without improvement or even deterioration of clinical condition portend the failure of initial source control of intra-abdominal infection，and examination should be implemented decisively to search out uncontrollable source of infection，and appropriate treatment measures should be administrated timely.

abdominal trauma; intra-abdominal infection; open abdomen; damage control

1009-4237(2017)12-0888-04

R656；R641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.003

2017年江蘇省社會發展面上項目(BE2017725)

210002 南京，解放軍南京總醫院普通外科研究所

2017-09-04；

2017-10-14)

黃小英)