創傷失血性休克早期救治規范解讀

劉良明

·指南與共識·

創傷失血性休克早期救治規范解讀

劉良明

創傷； 失血性休克； 救治規范

創傷為現代社會一大公害，全世界每年有350萬～580萬人死于各類創傷，有專家預測到2020年全世界每年因創傷死亡的人數可達850萬，且主要是青壯年，社會危害極大[1]。大失血和休克為創傷所致死亡的主要原因，占創傷早期死亡的30%～40%[2]，因此及時有效的早期救治極為重要。2007年中華醫學會重癥醫學分會制定了《低血容量休克復蘇指南》[3]。但到目前為止，我國還沒有專門針對創傷失血性休克的早期救治規范。因此本規范的制定對創傷失血性休克的規范化治療有重要意義。本規范中所述“早期救治”包括創傷失血性休克的院前急救(現場和后送途中)、急診室、首次手術室救治，以及術后第一個24h。本共識推薦級別主要依據世界普遍采用的Delphi分級法，根據研究結論的可靠性分為A、B、C、D、E 5級：A、B為結論可靠，強力推薦；C為一般推薦；D、E有一定依據或經驗，可推薦。

1 創傷失血性休克早期診斷與程度判定

1.1創傷失血性休克的早期診斷 創傷失血性休克診斷根據受傷史、損傷部位、臨床表現及實驗室檢查一般均能診斷。本規范篩選了受傷史、意識狀況、生命體征以及微循環灌流狀況等7個參數作為主要判定指標。由于這些指標和判定方法均為經典指標和方法，所以推薦級別定為A級。另外，基于創傷休克多為突發或發生在環境惡劣、條件艱苦的地區，診療條件常有限， 所以特別將休克指數、皮膚壓痕實驗等無需依賴先進儀器設備的指標納入主要判定指標[4]。

1.2創傷失血性休克程度判定 創傷失血性休克的程度判定， 特別是失血量判定，對休克復蘇和監測方案的制定非常重要。本規范主要選擇了失血量、血壓和組織灌流指標作為休克程度判定的主要依據，將創傷失血性休克分為輕、中、重、危重4級。參照臨床其它休克類型分級及創傷失血性休克程度判定世界規范，此判定方法推薦級別定為了A級[5]。

2 創傷失血性休克早期救治規范

2.1救治原則制定 大失血及休克所致死亡占創傷早期死亡的30%～40%，因此及時有效的現場急救、后送途中的優良救治及急診室和手術室等的高效救治是提高創傷失血性休克早期救治成功率的關鍵，因此本規范分別就現場急救、后送途中及急診室、手術室、術后第一個24h的處理原則進行了明確和規范[6]。

2.1.1現場救治：大失血是重大災害和道路交通傷等早期死亡的主要原因之一，因此現場急救重點強調了快速高效的止血[7]。另外，保持吸道通暢，采取有效措施保護其他受損組織，做好休克的預防等也是創傷休克現場處理的重要措施，所以也作為重要的原則進行了強調[8]。

2.1.2后送途中及急診科救治：根據國際趨勢強調后送途中優良治療，及有活動性出血的非控制出血休克在到達手術室徹底手術止血前應采取允許性低壓復蘇， 以滿足機體基本需求為主的新理念[9-10]， 本規范在此階段強調了非控制性出血休克的允許性低壓復蘇原則，急診室階段的快檢快送原則， 以盡快使傷員到達手術室進行確定性治療。

2.1.3手術室救治：在手術過程中，強調了活動性出血尚未完全控制前仍需采用允許性低壓復蘇原則，待徹底止血后采用常規復蘇，充分體現了創傷休克早期液體復蘇國際新理念和新原則[9-10]。

2.1.4重癥醫學科救治：手術后第一個24h，重點是積極恢復內環境穩定，預防和處理致死三聯征的發生，所以本規范在此階段進行了重點強調[11]。

2.2救治措施推薦意見解讀

2.2.1高效止血：美軍在伊拉克戰場一組戰傷救治數據顯示，高達25%的出血死亡是可通過積極有效止血挽救的[12]。平時創傷，特別是重大災害和道路交通傷，情況基本類似，所以提出了在現場和后送途中應采用止血帶(如旋壓止血帶)、止血繃帶或止血敷料積極控制四肢、體表和機體結合部位出血。 有條件應積極采取措施控制或減少內出血[13]。

2.2.2液體復蘇：根據目前國際發展趨勢和臨床試驗結果，本規范重點規范了非控性出血休克的允許性低壓復蘇；提出現場復蘇首選外周靜脈通道，如患者重度休克、外周靜脈塌陷、夜間光線差等穿刺有困難、或遇大批量傷員時，可施行骨髓腔穿刺輸液[14-15]。同時，參照國內外相關研究進展和指南，推薦了允許性低壓復蘇的目標復蘇壓力、維持時間以及適宜復蘇液體，以及有顱腦損傷和肺臟爆震傷或挫裂傷時的液體復蘇原則[16-17]。

2.2.3血管活性藥物：事故現場或創傷失血性休克早期治療一般不用血管活性藥物,通常只在血壓急劇下降, 危及生命時小劑量應用。近年來研究者們在探索非控出血低壓復蘇期間是否可使用血管活性藥物維持血流動力學和減少血液丟失, 為后續治療贏得時間。基礎和臨床研究發現，小劑量縮血管藥物在低壓復蘇期間適當應用可減少活動性出血量，維持良好血流動力學指標，為手術治療贏得時間。所以本規范推薦有條件時在創傷現場或后送途中可小劑量應用縮血管藥物如去甲腎上腺素配合允許性低壓復蘇[18]。

2.2.4致死三聯征防治：低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是嚴重創傷和創傷失血性休克常見并發癥及死亡原因。低體溫對創傷患者的發生發展和預后影響巨大。當中心溫度≤33℃，會顯著影響血小板、凝血酶和代謝酶的功能。體溫每下降1℃，血小板功能下降10%[19]。因此，創傷失血性休克患者應積極防治低體溫，在救治過程中應注意保溫復溫，包括去除濕冷衣服、增加環境溫度、覆蓋身體防止體溫散發、輸注溫熱液體等[20]。

創傷失血性休克由于組織缺血缺氧，易伴發代謝性酸中毒，酸中毒對組織細胞代謝酶有明顯抑制作用，對心血管功能也有顯著抑制作用，應及時處理[21]。所以對碳酸氫鈉的24h用量進行了推薦，同時推薦伴有心臟和腎臟功能不全或忌用鈉者可用3.5%的氨基丁醇，并對使用劑量進行了建議[22]。

凝血功能障礙是嚴重創傷休克患者的常見并發癥，創傷后的凝血功能障礙受多因素影響，涉及內皮細胞損傷、血小板和纖維蛋白減少以及纖溶系統激活等[23-24]。創傷休克凝血功能障礙，首先應積極控制出血，糾正休克狀態，然后根據實驗室檢查結果輸注新鮮全血、濃縮紅細胞(PRBC)，血小板和新鮮凍凍血漿(FFP)等。因此本規范根據國內外臨床試驗結果對全血、PRBC，血小板、FFP、氨甲環酸、rhVIIa等在創傷凝血功能障礙處理中的使用條件、使用量進行了推薦。

3 創傷失血性休克的監測

創傷失血性休克病情急、發展快，其早期診斷、程度判定和在救治過程中重要生命指征及重要功能指標監測非常重要。

3.1重要生命參數指標

3.1.1休克指數：為脈搏與收縮壓的比值，可用于現場和后送途中快速簡易判定休克程度，幫助快速制定救治策略和方案，因此將其作為了重要的監測指標和創傷失血性休克的程度判定指標。

3.1.2血壓、心率、尿量：血壓是判定休克程度和休克復蘇的重要指標， 但不是唯一指標，因為血壓降低不一定都是休克，血壓正常也不能排除有組織器官的低灌流， 如有些高血壓患者，又伴有高張性脫水，血壓常常偏高，但實際上組織是處于低灌流狀態的。另外，血壓本身也有不敏感的地方，實驗證明，當心輸出量大幅度下降時，血壓至少在40min后才見下降，而且在心輸出量尚未能完全恢復時，血壓卻最先恢復正常[23]。

相比之下，心率和尿量的變化比血壓更敏感。心率是最簡明、快捷的指標，通過心率可以判斷休克程度，指導補液和血管活性藥物的應用。尿量是判斷腎臟等內臟器官灌流的重要指標，尿量正常值為0.5～1mL/(kg·h)，或成人24h尿量不小于700mL，每小時不小于30mL。休克時，腎灌流量降低使腎小球濾過壓降低，導致尿量降低。休克時的尿量常先于血壓的降低而降低，又后于血壓的升高而升高。因此在休克程度判定和復蘇效果監護應將血壓與心率、尿量配合使用[24]。

3.1.3中心靜脈壓：為右心房和胸腔內大靜脈壓，主要反映右心前負荷及右心功能，同時也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之間的動態變化。正常值為6～12cmH2O，它受血容量、靜脈血管張力、右心室排血能力、胸腔或心包內壓力及靜脈回心血量等多種因素影響。休克時，其變化一般早于動脈壓的變化，其動態監測對休克容量復蘇有重要指導意義。休克時，若中心靜脈壓<6cmH2O，提示血容量不足；若>15cmH2O，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環阻力增加；若>20cmH2O，提示有充血性心力衰竭[25]。

3.2組織灌流相關指標 胃黏膜pH值、乳酸鹽、堿剩余和氧供、氧利用是判定組織灌流和預后的敏感指標，在創傷失血性休克救治過程中時應注意監測。

3.2.1胃黏膜pH值：胃黏膜pH值(pHi)是反映組織灌流和缺血缺氧的敏感指標，pHi<7.32提示有酸血癥；維持pHi>7.35，可提高患者存活率。研究表明糾正pHi可以改善休克患者存活率，并成為休克復蘇目標。pHi作為組織缺氧指征,非常敏感，即使在其他指標(如血清乳酸鹽、堿缺失、心輸出量等)均未出現異常時，pHi即已降低；而當休克復蘇后，即使平均動脈壓恢復正常，若組織灌流未改善，pHi依然低于正常。pHi是診斷“隱型代償性休克”(指傳統監測方法無明確顯示休克狀態,但局部組織器官確實存在缺血、缺氧狀態)并指導復蘇的唯一方法，比其他指標更能準確的預測患者的預后[26]。

3.2.2血乳酸：作為糖酵解產物，血乳酸可間接反映氧債，它可在血液動力學發生改變之前反映組織低灌注和酸中毒，是評估組織低灌流和組織氧債的可靠指標，可間接反映休克的嚴重程度，也是評價休克患者預后的一個良好指標。動脈血清乳酸鹽的正常值為0.1～1mmol/L，危重患者允許達2.0mmol/L，若>2mmol/L則為高乳酸血癥，若>4mmol/L則為乳酸中毒。休克時，由于缺氧，導致動脈血清乳酸鹽濃度增高，并常伴酸中毒。有資料顯示，血清乳酸鹽濃度<4mmol/L尚多可救治，若>4.0mmol/L則僅有11%生存，若>8.0mmol/L則鮮有存活，若血清乳酸鹽濃度在12～24h內迅速降低到正常水平，常提示休克復蘇理想、組織灌流和氧合在短時間內得到了改善。越來越多的研究表明，血清乳酸鹽可以作為休克復蘇的終點指標[27]。

3.2.3堿缺失(BD)：堿缺失反映組織低灌注時乳酸等無氧代謝產物的水平，能快捷敏感地反映組織低灌流和酸中毒的程度以及持續時間。堿缺失值在休克患者分為3度，2～-5為輕度，-6～-14為中度，-15及以下為重度，可用此指標監測復蘇效果[28]。

3.2.4氧輸送和氧攝取率：氧輸送(oxygen delivery，DO2)指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量，由血紅蛋白(Hb)水平，動脈血氧飽和度(SaO2)和心指數(CI,=CO/體表面積)共同決定，計算公式為DO2=CI×13.4×Hb×SaO2,靜息狀態的正常DO2值為520～720mL/(min·m2)。氧消耗(oxygen consumption，VO2)指機體每分鐘實際的耗氧量，需DO2乘上動脈血氧飽和度(SaO2)和混合靜脈血氧飽和度(SmvO2)之差，即VO2=CI×13.4×Hb×(SaO2-SmvO2)，靜息狀態的正常值為100～180mL/(min·m2)。氧消耗在正常情況下反映了機體的氧需求量，但并不代表組織的實際需氧量。氧攝取率(oxygen extraction rate，ERO2)指每分鐘氧的利用率，即組織從血液中攝取氧的能力，計算公式為ERO2=VO2/DO2，氧攝取率反映了組織的內呼吸，與微循環灌注及細胞內線粒體的功能有關，正常值為20%～25%，最高極限值為75%。氧攝取率(ERO2)是一個比單純應用DO2和VO2評價氧供需平衡更敏感的指標，可以判斷患者預后。ERO2>40%提示氧供不足、氧債積累；危重患者若ERO2接近0.5則提示非常危險，氧供很差[29]。

3.3凝血功能監測 凝血功能監測對了解創傷患者病情變化和治療方法方案選擇意義重大，血小板、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)是監測凝血功能的常規指標，所以推薦應常規監測。血栓彈力圖(TEG)可較好反映凝血和纖溶功能狀態，所以推薦有條件時可作為創傷失血性休克患者凝血功能的早期監測手段[30]。

3.4超聲檢查 內臟器官的活動性出血是影響創傷失血性休克復蘇好壞的重要因素，其早期診斷早期處理對創傷失血性休克有效復蘇尤為重要。腹部彩超是檢查內出血和心臟血管功能的快捷有效方法，故建議對創傷患者有條件可選擇使用[31]。

4 小結與展望

近年來隨著大量新的儀器設備引入創傷患者的早期診斷與監護和新的救治技術和理念引入嚴重創傷救治，創傷失血性休克的早期診斷、程度判定以及早期治療已取得長足進步。損害控制手術、損害控制復蘇， 特別是非控制性出血休克的允許性低壓復蘇已逐步得到廣泛認可，并已進入歐美嚴重創傷、大出血處理指南。但一些新診斷、檢測技術，如FAST技術、pHi檢測技術，以及一些新的治療措施如戰創傷休克的低溫復蘇、血管活性藥物早期應用等尚需進一步臨床驗證。同時也期待更多的快速靈敏的檢測技術和高效治療技術用于嚴重創傷的早期診斷和治療，以提高嚴重創傷的早期診斷和救治水平。

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黃小英)