基于社區單向轉診老年急性心肌梗死患者的臨床特點

王 晶 鄒圣強

(江蘇大學臨床醫學院鎮江急救中心，江蘇 鎮江 212003)

基于社區單向轉診老年急性心肌梗死患者的臨床特點

王 晶 鄒圣強

(江蘇大學臨床醫學院鎮江急救中心，江蘇 鎮江 212003)

目的 分析社區單向轉診老年急性心肌梗死(AMI)患者的臨床特征。方法 回顧調查單向轉診老年AMI患者117例，根據年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，比較兩組患者臨床特征。結果 社區單向轉診老年AMI患者的臨床特征為：男女性別比例不明顯、有較多冠心病和腦血管意外病史、發病時心功能較差、接受擇期經皮冠狀動脈成形術(PCI)手術較多(P<0.05)。結論 社區單向轉診老年AMI患者行擇期PCI更合理，建議制定社區與三級醫院老年AMI雙向轉診和分級救治指南。

急性心肌梗死；轉診；住院費用

老年急性心肌梗死(AMI)是社區常見急診之一，具有起病急、病情險、進展快速，如不及時采取恰當措施，可能會導致患者死亡。目前有學者認為，急診經皮冠狀動脈成形術(PCI)作為老年AMI的首選急救措施〔1〕。但如何早期轉診，老年AMI患者是否需要立即實施急診PCI急救有待研究。本調查開展對社區老年AMI患者的早期轉診，為制定社區老年AMI患者雙向轉診指南提供科學參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2012年7月1日至2013年6月30日，由社區衛生服務中心通過120急救車，向三甲醫院轉診并住院的所有AMI患者進行調查，選取其中第一出院診斷為AMI的所有患者。所有病例結合臨床癥狀、心電圖及心肌酶學動態觀察確診，符合世界衛生組織(WHO)的AMI診斷標準〔2〕。且為入住急診重癥醫學科(ICU)、心內科〔包括冠心病監護病房(CCU)〕、ICU、心臟外科和老年科的AMI患者；排除標準病情已穩定者因單純行冠狀動脈造影或冠脈介入治療入院的病例；院內發生AMI的病例；住院時間不足24 h的自動出院病例。共納入117份病例。

1.2 研究方法 根據患者年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，分別比較兩組患者性別、發病時間、入院前診療情況、入院時間、梗死部位、Killip分級、CCU治療時間、搶救次數、入院和出院時心臟左室射血分數(LVEF)值、住院天數、住院費用、付費方式等相關指標的差異，觀察社區單向轉診老年AMI患者的臨床特點。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，以線性回歸分析法分析住院費用的相關因素。

2 結 果

2.1 一般特征比較 見表1，與非老年組比較，單向轉診老年AMI患者，在男女性別比例、冠心病史和腦血管病史、吸煙指數、Killip分級等一般特征方面，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組AMI一般資料比較〔n(%)〕

2.2 住院治療方法比較 老年組接受急診PCI救治方法的概率〔16例(25.8%)〕明顯低于非老年組〔28例(50.9%),χ2=7.048,P=0.009〕，但擇期PCI〔46例(74.2%)〕多于非老年組〔27例(49.1%)，χ2=7.827,P=0.007〕。

2.3 住院時間和費用比較 兩組住院時間和住院費用、藥費的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組AMI患者院內治療情況比較±s)

3 討 論

本研究結果發現來自社區轉診來的老年組AMI患者，在男女性別比例沒有非老年組明顯，與已有AMI流行病學研究結果相符〔3〕，說明社區女性老年AMI患病率隨著年齡增大與老年男性患病率差異逐漸變小。國內學者認為這可能與雌激素的保護作用有關，因為雌激素可使高密度脂蛋白增高、低密度脂蛋白下降，從而使動脈粥樣硬化斑塊不易形成，但女性進入圍絕經期后雌激素分泌減少，老年女性AMI 患病率隨之增加。因此，社區醫師應重視對老年女性患者AMI的檢診，對急性發病的老年AMI患者及時上轉到三級綜合醫院救治。本次調查發現社區老年AMI患者既往表現更多有冠心病和腦血管意外病史，明顯高于非老年組，提示老年人患冠心病或者腦血管意外后發生AMI的風險增加。有研究認為老年人主動脈和肺動脈硬化順應性差，因而走行于其間的冠狀動脈受擠壓而影響心肌灌注的可能性小，發生AMI的概率增加〔4〕。為此，對于老年冠心病和腦血管意外患者均要強調預防勝于治療的理念，將這類老年患者列入社區二級預防的高危人群，社區醫師對篩查出有冠心病及腦血管意外病史的高危人群實施重點干預，一旦發病及早向三級綜合醫院轉診。目前國內研究者對吸煙在AMI 的發生中的重要作用已經達成了共識。但國外學者〔5〕提出了吸煙對老年和非老年AMI患者有不同意義的觀點。香煙中的尼古丁可使冠狀動脈痙攣，興奮交感神經，增強血小板凝聚，導致冠狀動脈內血栓形成而發生心肌梗死。Jamil等〔6〕對AMI患者的研究，發現吸煙是非老年人心肌梗死的最危險因素。吸煙是冠心病的獨立危險因素，心肌梗死發生概率隨著吸煙數量的增加而增長。本研究中老年組患者吸煙指數明顯低于老年組，與Jamil等〔6〕的研究結論相似。說明政府長期開展控煙工作和社區醫生對居民強調戒煙的干預已經表現出良好社會效益。老年組AMI患者心功能(Killip分級)較非老年組較明顯差，提示老年組患者發病時病情較重，這可能與老年人本身身體功能降低，大部分合并慢病且病程較長有關。

本調查對社區轉診AMI患者分兩組對主要治療方案進行比較分析，結果發現老年組入院后急診PCI手術少而擇期PCI手術多。一方面可能與老年AMI患者對救治的方案的選擇更加理性，更多擇期PCI手術，另一方面可能會考慮急診PCI手術費相對高等因素有關。目前AMI治療方式的選擇沒有嚴格客觀標準，主要取決于心內科醫生的主觀或經驗判斷，患者一旦接受了心內科醫生的治療方案，就決定了不同費用。結合本研究結果顯示，老年AMI患者是否選擇急診PCI治療，與對照組在平均住院天數和人均住院費用兩個指標分析，均無統計學差異。結合國外的研究結果〔7〕，可以認為急診PCI并非老年AMI患者的必須首選搶救方法。因此，建議三級醫院心內科醫生不要因為是社區急轉診來的老年AMI患者而選擇急診PCI手術，說明老年AMI患者雖發病時病情較重，但入院后通過規范的搶救，病情也能得到有效控制。同時，兩組在平均住院天數和人均住院費用無統計學差異，間接提示對穩定的AMI患者無需延長住院時間，宜盡早下轉社區醫院進行康復治療，以減輕老年患者的經濟負擔。

綜上，由于AMI引起的并發癥會嚴重影響老年患者的生活質量，而藥物治療幾乎不能使已壞死的心肌細胞恢復功能，因此，社區醫師實施上轉前和下轉后的健康教育和康復治療均十分必要，這可以提高患者對心肌梗死的一級預防，降低再梗死率和住院率，降低病死率，提高遠期治療效果〔8〕。建議對社區老年AMI的轉診治療與康復治療，宜盡快研究和制定社區與三組綜合醫院老年AMI雙向轉診指南，不宜濫用急診PCI手術，以更加規范救治社區老年AMI，不斷提高老年AMI患者的搶救成功率和生活質量，實現老年AMI雙向轉診治療和康復治療的最佳效益。

1 李榮霞.不同治療手段對老年急性心肌梗死近遠期臨床療效的對比〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(18)：4390-2.

2 中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010；38(8)：675-90.

3 汪 耘，何雅靜.1864 例急性心肌梗死患者性別及年齡統計分析〔J〕.中國醫院統計，2011;18(4)：338-9.

4 高晨陽，鄭 勛，鄭 楊.老年患者冠脈起源異常合并急性心肌梗死 2 例〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(4)：1044-6.

5 Khosoosi N，Hamid M，Farshidj F，etal.Evaluation of the role of opium addiction in acute myocardial infarction as a risk factor〔J〕.Caspian J Intern Med，2013;4(1)：585-9.

6 Jamil G，Jamil M，Alkhazraji H，etal.Risk factor assessment of young patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiovasc Dis，2013;3(3)：170-4.

7 Paul W,Armstrong MD，Gershlick AH，etal.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction 〔J〕.N Engl J Med,2013；368(1)：1379-87.

8 蘆姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期間康復治療的遠期效果〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(22)：5069-70.

〔2015-04-04修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

鎮江市社會發展支撐項目(SH2010045)

鄒圣強(1968-)，男，碩士，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事急危重癥與災難醫學研究。

王 晶(1987-)，女，碩士，主要從事心血管及肺部疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.030