色痣皮膚鏡診斷

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色痣皮膚鏡診斷

中國中西醫結合學會皮膚性病學分會皮膚影像學組

色痣又稱獲得性黑素細胞痣、痣細胞痣，是一組黑素細胞來源的皮膚良性腫瘤，也是人類最常見的皮膚腫瘤［1］。皮膚鏡是一項非創傷性的輔助診斷手段，通過皮膚鏡可以觀察到肉眼看不到的皮膚表面及其下方的結構，能夠將肉眼難以區分的色素性腫瘤區分開。皮膚鏡最初是用于鑒別黑素瘤與黑素細胞來源的其他皮膚腫瘤。與肉眼觀察相比，皮膚鏡能將診斷正確率提高20%～30%，從而減少了不必要的皮膚活檢和手術［2－4］。

1 色痣的皮膚鏡診斷步驟

皮膚鏡檢查之前應肉眼觀察皮損的數量、形態及分布，初步判斷皮損是否為黑素細胞來源的腫瘤。黑素細胞來源的腫瘤在皮膚鏡下會表現出肉眼所見不到的顏色和結構，需要根據皮損在皮膚鏡下的顏色和結構進行診斷。

2 色痣在皮膚鏡下的顏色

顏色在皮膚鏡診斷中起重要作用。常見的顏色包括明褐色、暗褐色、黑色、藍色、藍灰色、紅色、黃色和白色。黑素細胞來源的腫瘤主要生色團是黑素。黑色說明黑素位于角質層和表皮上層;褐色表明黑素位于表皮層;灰色至灰藍色表明黑素在真皮乳頭層;藍色說明色素位于真皮網狀層。紅色表明血管擴張或數量增加或新生血管形成。白色可見于黑素瘤、色痣和疤痕。藍色、灰色和白色的組合要懷疑黑素瘤［2－4］。

色痣通常出現黑色、褐色、灰色、藍色中的1～2種顏色。出現的顏色種類越多，不典型黑素細胞增生的可能性越大［5，6］。

3 色痣的常見皮膚鏡模式

色痣在皮膚鏡下常見的表現模式有以下10種(圖1)［7］。

圖1 色痣常見的皮膚鏡下模式

3．1 網狀模式網狀模式表現為彌散性淺褐色背景上的蜂窩狀色素網。色素網會隨黑素細胞分布不同而不同(圖2a)，根據色素網的分布不同，網狀模式可分為彌漫網狀模式、斑塊狀網狀模式、外周網狀模式伴中央色素減退、外周網狀模式伴中央色素沉著等(圖1)。網狀模式是色素痣最常見的皮膚鏡表現模式，也是色痣的特征性皮膚鏡表現，但也可見于早期黑素瘤、單純性雀斑樣痣、日光性雀斑樣痣和皮膚纖維瘤［2，7］。在面部表現為圍繞毛囊口形成的大小均一的圓形網格，稱為假性色素網狀模式［8，9］(圖2b)。

3．2 球狀模式球狀模式為大小不等、圓形或橢圓形、顏色深淺不一的色素性團塊(圖2c)。當色素團塊較大甚至出現棱角時也稱為鵝卵石結構(圖2d)［8］。球狀模式可見于發育不良痣和乳頭瘤樣皮內痣，還可見于脂溢性角化病［1，8］。

3．3 均質模式均質模式表現為彌漫均勻無結構的色素沉著，顏色為褐色、灰藍色、灰黑色(圖2e)［10］。均質模式最常見于藍痣，是藍痣的特征性表現［11］。均質模式還可見于發育不良痣、皮內痣、結節性和轉移性黑素瘤以及非黑素細胞性疾病［2］。

3．4 星爆模式星爆模式表現為邊緣有放射狀分布色素條紋、點和球的結構(圖2f)。星爆模式多見于Spitz痣［2，7，12］。

3．5 平行溝模式平行溝模式是指色素沉著分布在皮溝內，色素線條比無色素線條窄(圖2g)。平行溝模式是掌跖部色痣的特征表現。平行溝模式僅見于掌跖部位的色素性皮損［13］。

3．6 平行嵴模式平行嵴模式是指色素沉著分布于皮嵴，色素線條比無色素線條寬(圖2h)。平行嵴模式需要與平行溝模式鑒別，前者是肢端黑素瘤的特征表現［4，13］。

3．7 網格模式皮溝內平行的色素沉著與皮溝間垂直的色素沉著線條交互連接，組成網格狀(圖2i)。網格模式見于肢端色痣［3，13］。

3．8 纖維模式由短而細的色素沉著性線條垂直或斜行跨越皮紋形成的模式(圖2j)。通常見于肢端色痣［9，13］。

3．9 雙重模式和多元模式同一皮損內不同區域可出現兩種或兩種以上的上述模式，分別稱為雙重模式(圖2k)和多元模式［2，3，7］。

根據色痣在皮膚鏡下的表現，將色痣分型如下，見表1［8］。

4 常見色痣的皮膚鏡特征

本共識根據色痣的臨床表現和病理表現進行分類，對各種常見色痣的皮膚鏡表現進行描述。

表1 色痣皮膚鏡亞型

4．1 交界痣交界痣通常為網狀模式，顏色為深褐色，可伴有點和球。色素網在皮損中央較周圍密集(圖2a)［2，3］。

4．2 復合痣復合痣通常為球狀模式，球大小一致(圖2c)。如果球緊密聚集在一起形成較大的團塊，出現鵝卵石結構(圖2d)。網狀模式在復合痣中也可見到。復合痣還可能出現均勻分布的色素減退區。血管特征不易鑒別，如果可見血管，則常為線狀規則形血管和逗號狀血管［4，11］。

4．3 皮內痣皮內痣通常為淡褐色的均質模式(圖3a)，偶爾為球狀模式。色素減退或無色素色痣，血管結構是其主要特征。逗號狀血管是最常見的類型(圖3b)，偶爾出現發夾狀血管和點狀血管。皮內痣的另外一個獨特表現為當用皮膚鏡頭輕微按壓皮疹時，色痣會出現滾動，這點可用于鑒別基底細胞癌和皮內痣［2，7］。

4．4 先天性色痣先天性色痣表現為以下3種色素模式之一:球狀模式、網狀模式、均質模式［10，14］。球狀模式常見于12歲以下兒童的頭、頸、軀干部先天性色痣。以粟丘疹樣囊腫和暈球(球周圍繞以色素減退暈)常見。鵝卵石結構在這些部位及年齡12歲以下的先天性色痣更具有特異性。12歲以上患者，位于四肢的先天色痣，網狀模式更為常見。區分先天性色痣和獲得性色痣的其他皮膚鏡特征包括:靶狀色素網或球、靶狀血管、皮溝和白色網狀結構(negativenetwork)(圖3c)［7，10，14］。

4．5 Spitz痣Spitz痣通常具有至少一個黑素瘤特異性的皮膚鏡結構［15，16］。Spitz最常見的黑素瘤特異性的表現是不典型色素網、白色網狀結構、結晶結構、不典型點狀或球狀結構、條紋、藍白結構、不典型血管結構等;Spitz痣的這些結構對稱分布，這一點不同于黑素瘤［16］。星爆模式(50%)(圖1d)和球狀模式(22%)是Spitz痣最常見的皮膚鏡模式。此外，還可見均質模式、網狀模式、白色網狀結構(見于無色素型Spitz痣)和不典型模式［16］。隨著時間進展，Spitz痣可從一種模式演變為另一種模式［12］。不典型模式的Spitz痣通過臨床和皮膚鏡檢查均難以與黑素瘤鑒別。色素減退或無色素性Spitz痣則表現為乳粉色背景上中央出現密集形態一致的點狀血管(圖3d)。

4．6 發育不良痣發育不良痣是介于色痣和黑素瘤之間的一種特殊類型的痣，它是否可以作為痣的一種獨立亞型一直存在爭議［17］。發育不良痣可表現為網狀模式、球狀模式、均質模式或上述模式的組合。顏色可以是中央色素減退或色素沉著，外周色素減退或色素沉著［18］。如出現顏色少于4種，提示發育不良痣，如超過4種則考慮黑素瘤［19］。

4．7 藍痣藍痣最常表現為均質模式。常為一種(藍色、灰色或褐色)或兩種顏色(藍褐色、藍灰色或藍黑色)［2，3］。一項研究表明，藍痣在總體上均表現為均質模式(圖2e)。84．2%的藍痣為一種顏色或兩種顏色，15%為多種顏色。49．5%的藍痣僅有色素沉著，缺少色素網或其他局部皮膚鏡特征，其余50．5%的藍痣則出現灰白色疤痕樣色素沉著、點、球、血管、條紋狀結構或網狀模式［11］。

4．8 暈痣80%的暈痣中央的色痣表現為球狀或均質模式，其周邊為色素減退暈(圖3e)。中央色痣完全消退后中央顏色為淡褐色或粉紅色伴點狀血管。暈痣的皮膚鏡下模式較穩定，不隨色痣和暈大小改變而改變［20］。

4．9 復發痣色素痣刮除、切除或激光術后存在復發的可能性。色痣術后可出現反應性色素沉著。皮膚鏡對于鑒別復發性色痣和反應性色素沉著非常有意義。在疤痕的基礎上出現球狀模式、非均質色素沉著是復發痣的特征(圖3f)。復發性色痣皮膚鏡下結構對稱，有放射狀條紋結構及向心性生長的特點。規則的色素網多為反應性色素沉著，不規則色素網則常發生于復發性色素痣。纖細連續性條紋或寬均質性條紋多見于反應性色素沉著［21，22］。

4．10 斑痣斑痣的褐色背景皮損在皮膚鏡下為均質的褐色或淺色網狀結構。褐色背景上的斑疹和丘疹最常見的模式是網狀模式，或與均質模式和球狀模式同時存在(圖3g)［23］。斑痣的基礎上可發生各種黑素細胞增生性疾病，包括Spitz痣、藍痣、交界痣、復合痣、皮內痣，甚至黑素瘤［14］。

4．11 特殊部位色痣由于解剖部位的皮膚結構不同，面部、肢端、甲下、黏膜等特殊部位的色痣具有特征性表現。由于面部皮膚毛囊口的存在且表皮缺少表皮突(上皮腳)，面部色痣常表現為假網狀模式(圖2b)。由于平行的色素沉著線位于皮溝內，肢端色痣常表現為平行溝模式(圖2g)、網格模式、纖維模式(圖2j)等。甲下色痣常表現為甲板規則的帶狀模式，色素帶由顏色和寬度都很均勻的平行線組成(圖3h)［9］。黏膜色素痣通常位于生殖器部位，褐色至灰色。可表現為球狀模式或網狀模式(圖3i)，還可見特征性的指環樣模式和魚鱗樣模式［24］。

圖3 常見色痣的皮膚鏡特征

總之，皮膚鏡可用于初步篩查色素性皮膚腫瘤，借助于皮膚鏡能觀察到色痣表面細微結構及立體結構，能初步將色痣與黑素瘤和其他色素性皮膚腫瘤鑒別，以減少不必要的手術和活檢。當皮膚鏡檢查不能判斷腫瘤性質時，可行皮膚病理檢查明確診斷或請病人定期復診觀察。

備注:Spitz痣圖片由北京兒童醫院皮膚科惠贈

參與本共識起草審議工作的專家(按筆畫順序):王宏偉，尤艷，喬建軍，劉華緒，劉潔，孫秋寧，李小紅，李航，吳軍，鄒先彪，辛琳琳，張凡，張慧敏，陳柳青，林景榮，徐薇，章星琪，董慧婷，溫海，雷霞

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(收稿:2016－08－30)

主要執筆者:喬建軍，浙江大學醫學院第一附屬醫院皮膚科，杭州，310001鄒先彪，解放軍總醫院第一附屬醫院皮膚科，北京，100048董慧婷，鄭州大學第一附屬醫院皮膚科，河南，450052辛琳琳，山東省千佛山醫院皮膚科，濟南，250021

鄒先彪，E－mail:xbzou@126．com