腹腔鏡肝切除術后常見并發癥及其防治

徐寅凱 錢海鑫 秦 磊 王 盛 溫陽輝

蘇州大學附屬第一醫院 江蘇省蘇州市 215000

隨著腹腔鏡設備的發展和技術的創新，近年來，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）已逐漸普及，手術方式由最初的非解剖性肝切除逐漸演變為解剖性肝切除，精準肝葉、肝段、甚至亞肝段手術，適應證也由原來的肝良性病變擴大到良惡性腫瘤切除。但也由于腹腔鏡肝臟手術常易出現難以控制的出血、膽漏、氣體栓塞等并發癥，成為擋在肝膽外科醫生面前的“攔路虎”。本文回顧總結我院肝膽外科2014年3月至2016年3月所開展283例腹腔鏡肝切除術，統計分析相關并發癥情況，旨在探討如何預防及治療腹腔鏡肝切除術后并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例總數為283例，其中男性191例，女性92例；年齡17-81歲，平均年齡45.3歲。其中原發性肝細胞肝癌194例，膽管細胞癌31例，肝血管瘤22例，肝內膽管結石27例,局灶性結節增生9例。其中行腹腔鏡肝葉切除術63例，腹腔鏡左半肝切除術31例，腹腔鏡右半肝切除術30例，腹腔鏡肝段切除術34例，腹腔鏡肝局部切除術91例，腹腔鏡中肝切除術18例，腹腔鏡左三肝切除術8例，腹腔鏡右三肝切除術5例，腹腔鏡肝尾狀葉切除3例。術前患者Child分級：A級193例，B級90例。

1.2 手術方法

本組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，CO2氣腹壓力控制在12-15mmHg。常規采用五孔法，觀察孔位于臍下緣，其余操作孔視腫瘤位置及肝臟形態做適當調整。根據術前檢查結合腹腔鏡探查，選擇不同血流阻斷方式：Pringle法阻斷第一肝門；或自肝門處解剖出相應肝段或肝葉動脈、門靜脈，予以結扎離斷；腫瘤表淺或較小者也可不阻斷入肝血流。根據肝表面解剖標志或血流阻斷后缺血線，以Ligasure、超聲刀、電刀等離斷肝實質，遇肝內管道用血管夾夾閉后離斷或絲線縫扎，也可以Endo-GIA離斷較大血管（肝蒂或肝靜脈）。腫瘤位置較深時可結合術中B超定位，切除腫瘤時盡量保證切緣＞1cm。肝斷面以電凝棒或雙極電凝妥善止血，創面可適當以生物帶白膠或覆蓋止血紗布等，局部放置引流管通暢引流。

2 結果

本組283例患者，因肝門部黏連較重或術中難以控制的出血中轉開腹者17例。較嚴重并發癥包括術后出血5例，膽漏7例，肝功能不全11例，腹腔積液23例，肺部感染及胸腔積液9例，其中1例肝功能不全患者因術后肝功能進行性下降，肝衰合并多器官功能衰竭死亡，余并發癥均已保守治療后好轉出院。

3 討論

腹腔鏡肝切除術難度高，風險大，同時常易伴發各種嚴重的并發癥，阻礙了該手術的開展。然而，隨著器械的發展和腹腔鏡技術的日臻完善，如何避免及處理術后并發癥越來越受到重視。術后常見并發癥有：出血、膽漏、肝功能不全、胸腹水、氣體栓塞等。

3.1 出血

由于手術患者多合并肝硬化，凝血功能異常，故術中術后均較易引起出血，且腹腔鏡下一旦發生出血，較難控制，常被迫中轉開腹。故術前仔細評估患者影像學資料，觀察病灶位置，制定切除范圍及手術方式，判斷患者是否合并解剖變異等，從而做到“知己知彼”。術中如發生出血，術者應保持鎮定，避免慌亂，控制出血的同時，暴露出血部位及來源，選擇相應的止血方法。出血來源于肝動脈或門靜脈時，血液顏色鮮艷，且呈“噴涌”樣射出，此時應一手壓住出血點，由助手吸進出血，暴露出血血管，由術者妥善施夾。若出血來源于肝靜脈系統時，血色往往較暗，呈“脈沖樣”流出，如破損血管較小，可予血管夾夾閉，若血管粗大，可予血管閉合器離斷，若反復上夾失敗，可暫以小紗布壓迫止血，由于肝靜脈壓力較低，一般出血往往可得到控制，此時再根據情況行縫合止血或其他處理，若出血難以控制，應當機立斷中轉開腹，探查止血。

對于術后出血，往往由：（1）患者凝血功能差，斷面滲血；（2）術中止血不徹底；（3）血管結扎或夾閉不完全、脫落；（4）局部缺血、感染侵及血管。因此，術后常規放置引流管，監測血常規及血凝，止血藥物的應用，加強營養等手段必不可少。

3.2 膽漏

術后但樓市嚴重并發癥，可引起膽汁性腹膜炎、腹腔內感染，嚴重者可出現肝功能衰竭，甚至死亡等[1]。多數膽漏由于

3.3 肝功能不全

肝功能不全、肝衰是術后較嚴重并發癥，處理往往較為困難，也成為患者死亡的主要原因。多發生在肝切除范圍過大或合并肝硬化的患者，術中術后出血過多也是誘發肝臟患者術后肝功能不全發生的因素之一，術后各種的感染亦可增加肝功能不全的風險，還有輸血、術后用藥等均可增加肝臟負擔，誘發肝功能不全[2]。為了預防術后肝功能不全的發生，術前對患者，尤其是肝硬化患者肝儲備功能的評估要盡可能細致準確，Child C級患者應列為任何形式肝切除的禁忌癥，而Child B級患者術前應積極保肝治療，選擇適應的手術方式。肝切除術中盡可能縮短阻斷時間，減少術中出血。術后加強保肝治療，預防感染，補充白蛋白及營養，適當應用血漿等血制品，維持內環境穩定以減少肝功能不全或肝衰的發生。

3.4 胸、腹水

術后常見并發癥，原因：（1）術前合并肝硬化，門脈高壓；（2）營養水平差，低白蛋白血癥；（3）局部膽漏，造成反應性積液生成。為預防此類并發癥，術后應積極護肝治療，加強營養，糾正低蛋白血癥，適當利尿，若積液引起患者嚴重的胸悶腹脹等癥狀時，可行胸腹腔內置管引流，但應注意每日開放引流一定量后夾閉，避免胸腹腔壓力短時間內迅速降低及營養物質大量丟失。

3.5 氣體栓塞

少見并發癥，一旦發生，常成為致死原因。多發生于肝靜脈損傷時，CO2氣體經肝靜脈入心臟。本組研究并無此類并發癥發生。我們觀點此類并發癥重在預防，盡可能避免肝外離斷肝靜脈及對肝靜脈的過度分離解剖，一旦發生肝靜脈及下腔靜脈破損，應立即適當降低氣腹壓力，增加氣道壓，盡快控制出血，修補破損處，必要時開腹。

腹腔鏡肝切除手術并發癥往往較重，故我們認為關鍵在于預防，準確的術前評估，完善的術前準備，術中認真仔細的操作，術后細致的管理均是防治LH術后并發癥不可或缺的環節。

[1]劉軍，張忠濤.肝切除術后常見并發癥的防治[J].國際外科學雜志 ,2012,39(08)：573-576

[2]Wei A C.TUNG-PING P R,FAN S T,et al.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,2003,90(01)：33-41術中小膽管未夾閉或焦痂脫落、局部血凝塊堵塞未被發現等原因形成。一般不形成嚴重后果，只要引流通暢，配合全身抗生素的應用，一般2-4周內均可自愈。若合并腹部腹膜炎體征或生命體征不平穩，應立即剖腹探查，結扎膽汁滲漏處，沖洗腹腔。