肛腸疾病問答

文/中日醫院肛腸科主任醫師 范學順

確診肛門直腸周圍膿腫應做哪些檢查

一般表淺的肛門直腸周圍膿腫即在肛周或臀部出現明顯的紅腫區域，表面高突，如果發于一側則臀部兩側不對稱，如果再伴有疼痛異常、體溫升高，很容易確診。但是有些肛門直腸周圍膿腫即使感染很重(如黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫等)，也并不伴有明顯疼痛，只是以下墜感為主，同時體溫明顯升高，這時必須借助以下手段才能確診。

1.觸診這是最簡單也是比較有效的檢查方法。一般是觸摸局部是否有壓痛、硬結或包塊，以及局部有無熱感或波動感，以此判定感染的范圍、深淺、有無成膿以及感染大致部位。尤其是患者肛周明顯墜痛而肛周又沒有明顯紅腫時，觸診對斷定是否存在高位感染更有意義。有經驗的醫生通過觸診即能做出診斷。

2.膿腫穿刺對于膿腫部位較深難以判定是否成膿時，可以在感染最高突或壓痛最明顯的部位穿刺抽膿。如果抽出膿液即可確診；如果未抽出膿液，可能是膿未成或穿刺部位有誤，需再次穿刺或結合其他檢查方法。

3.實驗室檢查一般感染范圍較小的皮下膿腫白細胞總數有可能正常；感染越深或感染范圍越大，白細胞總數越高；白細胞總數超過20×109/L，應考慮是否存在全身血行感染，或者是否存在敗血癥的可能。

4.膿液細菌培養加藥敏試驗了解膿液的病原菌種類和對藥物的敏感性，為臨床治療提供依據。

5.病理檢查取膿腔壁組織做病理檢查，可判斷病變性質，尤其是在懷疑為特異性感染或惡性腫瘤時，進行病理檢查具有較大的診斷意義。

6.超聲波檢查常用的超聲波檢查有兩種，即輻射式超聲波內窺鏡和直線式電子掃描超聲波斷層裝置。前者是將探測器置入肛門直腸內，在確認肛門內外括約肌、肛提肌位置的同時，觀察膿腫的部位、擴展的范圍等，用以判斷膿腫與括約肌的關系；后者用以檢查直腸下段全周，并確定膿腫本身的上下界限。

7.MRI三維檢查是目前最先進的檢查手段，MRI軟組織分辨率高，能準確描繪肛門內外括約肌、肛提肌與恥骨直腸肌的解剖結構，判斷膿腫與肛門各括約肌間的關系，尤對于黏膜下膿腫、直腸骨盆直腸窩膿腫、半馬蹄膿腫、坐骨直腸窩膿腫等，能做出精準的描繪，為手術提供較為科學的影像依據。

為什么腸源性肛門直腸周圍膿腫單用藥物不能治愈

腸源性感染即由肛腺感染造成，最常見，細菌通過肛隱窩內的肛腺開口侵入肛腺后，在小腺管內繁殖，由于括約肌張力的關系分泌物不能排出，形成感染源發病灶，炎癥沿著肛腺導管先在括約肌間隙內形成原發膿腫，然后膿腫向下、向外、向前、向后、向上播散，形成各種部位的膿腫。一般這種膿腫的感染菌為腸道細菌，且95%以上均由齒線(肛竇部位)感染所致。由于細菌不斷地自肛竇進入膿腔，所以這種情況單用藥物很難治愈，即使經過補液抗感染治療，膿液被暫時吸收或者有一部分膿液從肛竇部位倒流流入直腸，但膿腔仍然存在，不可能被完全吸收，因此用藥物是不能徹底治愈腸源性膿腫的，最多只能緩解部分癥狀。

皮源性肛門直腸周圍膿腫單用藥物能治愈嗎

皮源性直腸周圍膿腫多由化膿性汗腺炎、皮脂腺囊腫、毛囊炎等合并感染引起，這類膿腫的感染細菌多為金黃色葡萄球菌，一般沒有內口，不與直腸相通，潰破后不形成肛瘺。這類患者常因膿腫的深淺和范圍大小不同而有不同的轉歸。一般來說，膿腫范圍小而淺的，經過用藥膿液可能被吸收；如果膿腫范圍大、膿腔較深，皮下或坐骨直腸窩內腐爛組織較多，用藥后也很難治愈，必須手術切開引流。另外，糖尿病、結核以及醫源性手術感染(如注射、局麻感染、手術感染)等患者，一旦出現肛門直腸周圍膿腫，很難通過藥物保守治愈。

所以，臨床上肛門直腸周圍膿腫的治療原則是，膿未成時(只出現硬結或包塊，尚未化膿)可用藥保守治療，如補液抗炎、中藥坐浴、中藥辨證治療、外敷拔毒膏(魚石脂軟膏或如意金黃膏)，經過治療部分患者癥狀可能得到控制，但也有患者可能癥狀繼續加重(與感染輕重有關)。而膿腫一旦成膿(檢查局部有波動感，患者有明顯的局部跳痛)時，就必須及時切開排膿或行一次性根治術治療。

保守治療肛門直腸周圍膿腫的方法有哪些

有些肛門直腸周圍膿腫患者由于特殊原因(如凝血功能障礙、血小板減少癥、長期服用抗凝劑、腎功能不全或年老體衰等)暫時不能采用手術進行治療或者膿腫初期尚未化膿時，可采用藥物保守治療。保守療法目前一般采用中西藥坐浴(中藥如祛毒湯、西藥如高錳酸鉀)，外敷消腫藥膏(中藥為如意金黃膏、西藥為魚石脂軟膏，每日外敷腫塊2次以上)，口服中藥或靜脈輸注抗生素等。

中醫對本病早有認識，如《黃帝內經·靈樞·癰疽》說：“癰疽發于尻(讀kao，是臀部的意思)，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治三十日死矣。”據文獻記載，“銳疽”是中醫最早的有關肛門直腸周圍膿腫的病名。宋朝，我國首次將膿腫命名為“癰”。明代《外科精要》中明確了治療膿腫的原則與方法，確立了本病初期給予消散、成膿期予以托毒外出、膿成后予以及時排膿、排膿后予以補益托毒的基本原則。明代以后，對本病的認識進一步深入，并注意肛門功能的保護。如清代《辨證錄》：肛門之肉，不比他處之肉，肛門之皮，不比他處之皮，此處之皮有縱有橫，最難生合，況大便不時出入。”這一時期，中醫對本病的癥狀、病勢發展、預后的觀察也較前更為細致深入。

中醫認為，肛周直腸膿腫應根據患者的病程、體質、年齡、性別等進行辨證治療。①初發期膿腫尚未形成，治療應以消散為主，使膿腫消散于無形。如果紅、腫、熱、痛明顯，發病較急，給予清熱解毒、活血消腫治療；如果起病緩慢、患者體質虛弱、局部紅腫熱痛不明顯，則給予補陽散寒、宣通氣血或滋陰除濕治療。②釀膿期中醫認為熱盛肉腐，肉腐成膿，應給予托毒透膿治療。③潰膿期指膿腫自行破潰或手術切開排膿后，宜補托排膿、生肌散癰，使機體氣血旺盛，有助于創面愈合。

現代醫學認為，膿腫應抗感染及對癥治療。早期應根據不同的致病菌給予敏感的抗生素。如氨基苷類對大腸桿菌敏感，而對厭氧菌不敏感；甲硝唑、利福平等藥物對厭氧菌有較好的抑制作用；如果膿腫為多種菌混合感染，應聯合應用抗生素，如慶大霉素或鏈霉素等與甲硝唑聯合應用，以加強抗感染效果；如果結核感染還必須進行抗結核治療。

中西醫結合治療膿腫早期，對抑制病情的發展、減輕患者的痛苦更有幫助。如果應用中西藥不能控制癥狀，病情還在加重甚至影響小便時，則必須進行手術治療。