老年腹部外科患者的中西醫結合多學科綜合治療

孫 陽 李 丹 解基良

1天津中醫藥大學 天津市 300193 2天津市南開醫院 天津市 300100

老年腹部外科患者的中西醫結合多學科綜合治療

孫 陽1李 丹2解基良2

1天津中醫藥大學 天津市 300193 2天津市南開醫院 天津市 300100

伴隨人口的老年化，需要行外科手術治療的老年患者比例增加，但由于老年人特殊的生理及心理特點，加之其基礎疾病較多，使診治相對困難。針對合并眾多內科疾病的老年腹部外科患者，在圍手術期給予中西醫結合及多學科綜合治療，使臨床治療中兼顧各臟器之間的關系和功能狀態，正確維持各臟器的平衡治療，盡量降低術后并發癥的發生率和病死率。或者中西醫結合治療代替傳統腹部外科手術治療，使用中醫藥治療方法使病人免受手術之苦。

老年；腹部外科；中西醫結合治療；多學科綜合治療

如今老年腹部外科患者日益增多，由于老年人各臟器功能的衰退，使其伴隨疾病通常較復雜，如何更準確而有效地對其作出診斷及治療已成為外科值得關注的重要問題。

1 老年腹部外科患者的臨床特點

老年人并存的慢性疾病較多，加之其特殊的心理和生理特點，往往使腹部外科病情復雜多變，診治較為困難。如何提高老年腹部外科患者的治療效果以及減少并發癥發生已經成為目前臨床上探討的熱門話題。

1.1 臨床癥狀和體征不典型

老年人由于腹壁肌肉比較薄弱、對疼痛反應較為遲鈍、防御機制減退、主訴通常不強烈、病史敘述不詳等原因，導致腹部外科的老年患者常由于早期臨床表現的不典型,或臨床表現與病程不符，容易發生混淆以致延誤診斷，誤診率可高達55.6%。由于老年人常伴有胃腸功能紊亂及便秘等癥狀, 患急腹癥后易與類似癥狀混淆, 就診不及時。

1.2 術前并存病及術后并發癥多

老年患者由于各臟器生理功能的減退，機體代謝和適應機制出現改變，往往合并各種慢性疾病。通常術前有并存疾病的比率較高，以心血管疾病、高血壓、老慢支和肺氣腫為多，這些都增加了診治難度，同時也降低了老年患者的耐受手術能力，甚至影響術者的治療決策。

1.3 病情發展迅速

老年人各臟器組織結構和功能逐步退化和發生病變，各種屏障的功能減弱，一旦出現應激情況發生，病情會迅速惡化，極易進入疾病晚期。同時常因各種并發癥的出現使臨床表現復雜化,從而掩蓋了原發病的局部體征,影響做出正確的病因診斷,導致后續的治療效果差或預后不良。

1.4 鑒別診斷很重要

許多腹腔外的疾病可能出現不典型的腹部癥狀,例如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、脊髓損傷、白血病、腎盂腎炎、腎絞痛、急性附睪或睪丸炎、鉛性腹痛、糖尿病酮癥酸中毒、流行性出血熱等。若將這些疾病誤診為腹內的外科疾病,將對老年患者的生命造成威脅，故應仔細鑒別。

2 老年腹部外科患者的圍手術期風險與對策

老年腹部外科患者在圍手術期存在許多風險因子，相關研究曾報道，高齡、體質狀況（肥胖與營養不良）、心血管疾病、糖尿病、肺腎疾病為最具影響力的手術風險因子， 預知并干預這些風險因子是改善治療及預后的關鍵所在。

2.1 高齡因子

老年人神經及免疫系統功能衰退，對疾病的耐受能力減退，易延誤診治，導致疾病的迅速發展甚至危及生命。因此對外科急腹癥的老年患者要詳細詢問病史，不但要由患者提供，還要家屬代訴補充，著重心肺腎功能及B 超、心電圖、X片等檢查，以發現基礎疾病。

2.2 體質狀況因子

肥胖也是常見的風險因子之一，常伴有高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病。圍手術期容易發生中風、心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞，也是切口液化、裂開及插管困難的原因。營養不良也是并發癥發生的基礎。

2.3 心臟病因子

老年外科急腹癥伴有心臟病以冠狀動脈風險為最高，占69.1%。對伴有心臟疾患的病人必需對心血管系統進行詳細檢查，常規有心電圖、心臟彩超、心肺X線片及活動耐量測定，并請心血管科專家協助診斷，進行準確的術前評估，結合心功能級別作術前處理。術中及術后在中心靜脈壓測定和心電監護的指導下謹慎補液，嚴格控制輸液量及輸液速度，減輕心臟負荷，避免發生肺水腫。

2.4 肺部疾病因子

文獻提示有慢性肺部疾病的患者26%術后存在并發癥，有大約25%患者死于肺部并發癥。上腹部急癥手術更易發生呼吸功能衰竭，導致缺氧和CO2蓄積。對該類患者手術前應常規行心肺X線攝片或胸部CT掃描檢查和肺功能測定。

2.5 腎臟功能因子

80歲以上老年人腎功能只有正常成人的50%，存在潛在腎功能不全。急性腎衰在重危病人中的發生率為30%左右，其原因以缺血、中毒引起急性腎小管壞死最為常見。腎功能衰竭可累及所有重要生命器官的功能。

2.6 糖尿病因子

老年病人占糖尿病患者總數的40%以上，有時其病情隱匿，癥狀多不典型。糖尿病病人圍手術期的并發癥發生率較非糖尿病者約高5倍。老年糖尿病患者的心腦血管并發癥較多，血糖常不達標，對手術的耐受性相對較差。

3 老年腹部外科患者的中西醫結合治療

腹部外科疾病有時急性發作，進展快，尤其老年患者通常病情復雜，治療困難。有文獻指出，中西醫聯合治療急腹癥的效果較顯著，可有效緩解癥狀，因此值得使用和推廣。

3.1 圍手術期的中藥治療

老年腹部外科患者多為“虛癥”，通常存在營養狀況差、胃腸道功能紊亂等情況，往往直接或間接影響其手術治療效果及術后恢復。有臨床實驗研究表明四君子湯加減對于治療脾虛效果明顯；極具代表性的大承氣湯，對于術前洗滌腸胃積滯、術后促進胃腸功能早期恢復療效顯著。目前中醫藥對術后胃腸功能障礙患者的應用，已得到認可并廣泛推廣。中藥方劑具有“疊加作用”及“毒性分散效應”，故配伍正確的中藥方劑具有毒副作用小、綜合調理等特點，因此對于基礎疾病復雜的老年患者具有一定治療優勢。

3.2 中西醫結合治療代替手術治療

中醫理論中腹部外科疾病多為“實邪”，通常在通里攻下的方劑中加用活血、清熱等藥物，可促進局部血液循環，以“通”為法達到治療效果。其中代表清胰湯加減作為各型胰腺炎的經驗方，通常與生長抑素聯合使用，其臨床治療效果顯著。老年人對手術耐受能力較差，以大黃為主組成的各類方劑，使許多膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻等腹部疾病患者免除了手術之苦。

4 多學科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）

國外對MDT的定義為“能夠獨立為某一特定病人提供診治意見的不同專業專家在特定時間（可在同一地點、或通過電視或電話會議形式）共同討論該病人診治方向”。現該模式已得到了國內專家的認可，有多位專家已對該模式的組織和實施提出了系列意見和建議。有臨床研究表明，MDT模式在肝癌等惡性腫瘤的診治過程中起到了積極作用。使患者獲得了最佳治療效果，同時也可有效地減少醫療資源的浪費。

可達 65%的老年急腹癥患者發病前有較重的伴隨疾病， 以呼吸系統疾病居首位，其次為心血管系統疾病，這些伴發疾病可嚴重影響急腹癥的預后情況。因此老年腹部外科患者在手術前最重要的就是多學科的團隊合作 積極全面的治療伴發疾病，同時還要治療潛在性疾病及并發病。另外，術前不僅要重視疾病引起的全身的狀況改變，還要明確目前全身狀況對于疾病本身及將行手術可能造成的影響對患者全身狀況等進行評估, 對心肺功能進行保護, 注意其它伴隨疾病的處理等對患者術后治療及恢復極具意義。

總之，老年患者，由于機體反應相對較弱，臨床上常有表現輕而病變嚴重的現象,不僅在診斷中可能存在失誤，更有可能出現治療不當。因此需臨床醫師認真去了解洞悉，謹慎應對處理，利用多學科、多專業的的診療方法，最大限度提高治愈率，并且降低原發疾病并發癥發生率和病死率。

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孫陽（1992-），女，天津市人。碩士研究生，主要研究方向為中醫學。