氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應用

金炫彬 董 海

延邊大學 吉林省延邊朝鮮族自治州 133000

氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應用

金炫彬 董 海

延邊大學 吉林省延邊朝鮮族自治州 133000

燒傷創面疼痛是燒傷引發的主要并發癥之一，疼痛治療是燒傷科治療燒傷患者的重要環節，近年來越來越得到重視。燒傷引起的疼痛不僅給患者帶來精神上的痛苦，對創面愈合速度、質量也產生不利影響，不僅影響燒傷的預后、功能及外觀，還可使孕婦子宮收縮，誘發早產等并發癥，因妊娠期獨特的病理、生理狀態及用藥安全性問題在疼痛治療中用藥受到諸多限制。針對妊娠期疼痛管理相關研究報道較少，缺乏明確指南指導臨床。本文主要回顧了近10年來氧化亞氮在燒傷鎮痛管理及結合氧化亞氮在分娩鎮痛中的應用及研究進展，對吸入氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應用作一綜述，為臨床提供參考。

氧化亞氮；笑氣；妊娠；燒傷；疼痛

氧化亞氮為無機化合物，俗稱笑氣，1772年Joseph Priestley首次報道，1800年Humphrey Davy發現了它具有鎮痛、鎮靜作用[1]。1845年Horace Walls首次將氧化亞氮使用于醫療活動，1881年Stanislav Klikovitch初次報道了氧化亞氮應用于分娩鎮痛[2]。因其對呼吸系統無刺激性、毒性小、起效和恢復快，具有良好的鎮靜鎮痛作用,并可在治療中保持清醒合作。氧化亞氮應用于分娩鎮痛已有較長時間，大量研究已證實其對母嬰的安全性[3-5]。為氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理應用提供了依據。

1 氧化亞氮藥理特性及作用機制

氧化亞氮是一種無色、微甜、對呼吸道無刺激性的無機氣體，不易燃燒，不易爆炸。它能快速的通過肺泡，彌散吸收入血，顯效快，在體內幾乎不代謝，通過肺泡彌散到排出體外。氧化亞氮作用于中樞神經系統，并抑制中樞神經系統的興奮性、神經遞質的釋放、神經沖動的傳導。近來有研究證實氧化亞氮是非特異性N-甲基天門冬氨酸(N-MDA)受體阻斷劑，但對γ-氨基丁酸A(GABA A)受體無明顯作用，這種作用與氯胺酮類似。氧化亞氮還通過作用于內源性阿片系統使其興奮，釋放內源性的阿片類物質，或者直接作用于阿片受體發揮嗎啡相似的作用[6]。氧化亞氮可通過作用于阿片受體，使腦干釋放類阿片肽物質，提高了下行非腎上腺素能抑制神經元興奮性，脊髓后腳釋放去甲腎上腺素增加，導致脊髓對痛覺刺激的敏感性下降。于脊髓水平涉及兩種神經通路，一種是激活α2-腎上腺素能受體，可直接抑制突觸前神經遞質的釋放。另一種是激活α1-腎上腺素能受體，導致 γ-氨基丁酸中間神經元受到抑制[7]。

2 燒傷疼痛的定義及分類和評估

2.1 燒傷疼痛的定義及分類

燒傷疼痛包括燒傷使患者皮膚、粘膜、皮下組織，甚至深部組織器官的結構及完整性遭到破壞，神經末梢損傷、暴露，和診療中各種治療相關的創傷性操作帶來的不愉快的感覺及體驗。燒傷疼痛是一特殊類型的疼痛，其疼痛異常劇烈，通常被認為是僅次于分娩疼痛。按燒傷疼痛發生的原因、時間和強度的不同，可將其分為燒傷急性疼痛、燒傷暴發性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷背景性疼痛、燒傷術后疼痛、其他[8]。

2.2 燒傷疼痛的評估

疼痛評估包括對疼痛部位、性狀、強度、持續時間以及疼痛的變化規律等。因疼痛性狀、強度主要依賴于患者的主觀描述，故較難進行評估。目前疼痛強度評估方法有很多種，但均有明顯的局限性。結合燒傷患者的實際情況，在燒傷疼痛管理常用的方法有數字評分法，使用疼痛量尺長度為10cm，標號1～10。告知患者選擇0表示無痛，10表示極度疼痛。讓患者自己將感受的疼痛程度轉化為數值，在0～10之間選擇合適的數字表達疼痛的程度為疼痛評分[9]。一旦患者有鎮痛要求或疼痛評分在3分以上，應該積極進行干預，進行疼痛控制治療，減輕患者的疼痛。此外還可應用面部表情分級評分法、視覺模擬評分法、主訴疼痛強度分級法等進行疼痛強度等綜合評價。氧化亞氮有較強的鎮靜作用，故使用時需對患者鎮靜程度進行評估，常用的有Ramsay鎮靜評分。疼痛治療中Ramsay鎮靜評分應控制在4分以下[10-11]。

3 氧化亞氮對母體及胎兒影響

有研究顯示吸入氧化亞氮鎮痛，對母體心率、血壓、PH值、氧分壓、二氧化碳分壓均無顯著影響。主要不良反應為惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、乏力、感覺異常等，一般停止吸入純氧5分鐘即可恢復。氧化亞氮通過胎盤的彌散是時間依賴性的[12-13]，當剖宮產患者吸入氧化亞氮，吸入時間在小于10min，隨產婦動脈血氧化亞氮濃度快速的升高，胎兒臍靜脈血中氧化亞氮濃度呈緩慢上升，明顯低于產婦動脈血氧化亞氮濃度。當吸入時間大于15min，產婦動脈血與新生兒臍靜脈血中氧化亞氮濃度幾乎相同。有研究報道氧化亞氮用于分娩鎮痛期間，監測子宮動脈多普勒指數發現顯著增加，提示子宮動脈血管的血流阻力增加，胎盤血流量減少。然而胎兒臍動脈多普勒指數無明顯變化，胎兒無宮內窘迫，說明其自身可以部分代償環境因素的變化，胎盤循環有較強大的儲備能力。氧化亞氮應用于分娩鎮痛的大量研究證實氧化亞氮對胎兒胎心監護評分、胎兒宮內窘迫率、臍動靜脈血血氣分析結果均無顯著差異。但氧化亞氮的毒性作用也應得到重視。有研究報道長時間吸入可引起葉酸代謝異常、抑制DNA合成和白細胞發育，導致貧血、粒細胞缺乏癥、骨髓再生障礙，吸入高濃度氧化亞氮6h以上，可引起巨幼紅細胞性貧血。骨髓造血功能在停藥后12h內可迅速恢復。長期暴露于氧化亞氮的妊娠大鼠，其下一代會發生不同程度的畸形，但未證實氧化亞氮對人的相同的致畸作用。

4 氧化亞氮在妊娠合并燒傷的應用方法

現臨床通常使用氧化亞氮的與氧濃度為1:1的混合氣體，氣體供應裝置以軟管連接帶有活瓣面罩。流量控制在0～20L/ min。患者使用氧化亞氮前4小時予以禁食。取仰臥位，給予100%氧氣吸入3～5min后按滴定法予以吸入氧化亞氮／氧氣混合氣體，開始時氧化亞氮濃度為20%，每隔2～3min增加10%～20%，患者Ramsay鎮靜評分3-4分時維持吸入混合氣體中氧化亞氮的濃度。一般吸入40%～50%濃度氧化亞氮3～5分鐘可獲得較滿意的鎮痛效果。使用中如出現頭暈、乏力、嗜睡、感覺異常等，應停止吸入，給予100%氧氣吸入5min以上，直至患者感覺、意識恢復正常。常規停用氧化亞氮／氧氣混合氣體后，給予100%氧氣吸入5min，使血中氧化亞氮可經肺泡彌散至體外。過程中反復進行疼痛程度評估及鎮靜程度評估。在鎮痛治療全程隨時監測胎心、胎動和妊娠反應。

5 小結

近年來，臨床多個學科已開始建立無痛病房甚至無痛醫院。燒傷患者疼痛管理問題越來越得到的重視。妊娠期燒傷患者因社會性因素，患者及家屬對鎮痛治療的要求比一般患者更高。氧化亞氮起效快，作用消失也快，對母體及胎兒安全性高，毒性反應少等為妊娠期燒傷患者疼痛治療提供了安全有效的選擇，值得在臨床治療中推廣。但目前氧化亞氮對妊娠期燒傷患者應用的相關研究較少，許多問題尚不明確，如氧化亞氮用于早期妊娠患者的影響，缺乏相關研究，需進一步研究探索，建議應避免用于早期妊娠患者。根據相關研究長時間、高濃度吸入氧化亞氮可能出現的彌散性缺氧及對骨髓造血功能抑制等毒性作用，建議在燒傷急性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷暴發性疼痛中短暫、間斷使用。不建用于燒傷背景性疼痛等需長時間吸入氧化亞氮的疼痛管理治療中。根據病情發展變化、鎮痛治療過程中應做到及時監測并處理并發癥，在達到最佳鎮痛效果的同時，預防各種不良后果發生，發生時可以得到及時處理。對燒傷患者疼痛管理做到個體化治療，針對不同患者情況選擇制定符合患者病情特點的疼痛管理方案。定時巡視病房，監測疼痛強度及生命體征變化并進行記錄。由于氧化亞氮是麻醉氣體需要特殊設備，所以規范管理非常重要，需要進行醫護人員的培訓、資質考核等制度化管理。

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金炫彬（1988-），男，朝鮮族，吉林人。碩士研究生，工作于延邊大學附屬延邊醫院。主要研究方向為面部輪廓改型，五官再造，游離皮瓣移植，乳房塑形，大面積燒傷等。