跟腱病的臨床治療研究進(jìn)展

董文敏

福建中醫(yī)藥大學(xué)康學(xué)醫(yī)學(xué)院 福建省福州市 350000

跟腱病的臨床治療研究進(jìn)展

董文敏

福建中醫(yī)藥大學(xué)康學(xué)醫(yī)學(xué)院 福建省福州市 350000

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)跟腱病的診療研究較深，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本文檢索1995/2016年度PubMed與CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)跟腱病臨床治療的文獻(xiàn)，對(duì)治療跟腱病診療方案進(jìn)行綜述，系統(tǒng)總結(jié)近些年本病的治療研究進(jìn)展，旨在為跟腱病治療提供更為客觀(guān)的理論依據(jù)。

跟腱病；保守治療；手術(shù)治療

跟腱病是臨床上多發(fā)疾病之一，屬于末端病的滑車(chē)型疾病。跟腱是運(yùn)動(dòng)中足踝部最易受損的肌腱，各種反復(fù)應(yīng)力作用均可導(dǎo)致跟腱病，如超負(fù)荷訓(xùn)練、長(zhǎng)距離奔跑、頻繁登山等，因此跟腱病常常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期站立、喜愛(ài)跑步的人群。如果不及時(shí)治療，會(huì)轉(zhuǎn)變成急性跟腱斷裂，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前針對(duì)跟腱病的治療方法繁多，中醫(yī)學(xué)也將其歸納為“痹證”范疇，現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)臨床治療研究進(jìn)展作一闡述。

1 非手術(shù)治療

1.1 休息與冰敷

長(zhǎng)時(shí)間大負(fù)荷的牽拉肌腱是致病的重要原因之一，患者在早期察覺(jué)無(wú)論休息還是運(yùn)動(dòng)跟腱都會(huì)產(chǎn)生疼痛或間歇性疼痛時(shí)，應(yīng)盡量避免劇烈活動(dòng)或者競(jìng)技賽事，及早適當(dāng)休息對(duì)改善局部癥狀有重要作用[1]。

1.2 非甾體類(lèi)抗炎藥物

口服非甾體類(lèi)抗炎藥物在臨床上應(yīng)用時(shí)間一度很廣，目的是通過(guò)抑制炎癥因子合成減少炎癥發(fā)生，從而緩解疼痛。曾在Almekinders[2]的早期研究中表明NSAIDS藥物可通過(guò)抑制COX循環(huán)，從而阻斷PGE2以緩解局部紅腫熱痛。但是，該類(lèi)藥物副作用較大，長(zhǎng)期使用會(huì)增加胃腸道、心血管及腎側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，往往限制其用藥，或中途停藥，使許多患者疼痛、腫脹再次發(fā)作。Magra[3]提出雖然NSAIDS藥物可有效控制疼痛，但容易導(dǎo)致患者在早期被這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)麻痹而忽視合理治療，使受損肌腱愈發(fā)惡化，延緩最終愈合。Astrom[4]等的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明，類(lèi)似吡羅昔康的NSAIDs藥物并不比安慰劑更有效。

1.3 局部封閉療法

封閉療法最早由前蘇聯(lián)學(xué)者提出的一種治療慢性軟組織炎癥的方法，是目前用于跟腱病非手術(shù)治療最常用的方法之一，一般由皮質(zhì)醇類(lèi)激素藥物和局部麻醉藥物聯(lián)合使用，其中對(duì)激素類(lèi)藥物使用頗有爭(zhēng)議。跟腱[5]的血供來(lái)源于周?chē)∪狻⒔M織和骨膜的血管，應(yīng)用激素藥物可致跟腱周?chē)⊙苎仔該p害，血管滲透性增加，促發(fā)血管內(nèi)凝血，影響跟腱周?chē)\(yùn)，以至脆性增加，承載負(fù)荷降低，在輕度外力作用下即可引起跟腱斷裂。孫念全[6]、宋長(zhǎng)軍[7]等報(bào)道多例手術(shù)治療跟腱斷裂都均為局部封閉所致。HD[8]等則認(rèn)為局部注射激素類(lèi)藥物的使用不僅是一種選擇，更是一個(gè)有效的治療手段，在掌握好局部解剖、注射技術(shù)及藥物選擇的基礎(chǔ)上, 激素類(lèi)藥物注射可以迅速緩解不適,幫助患者重返正常活動(dòng)。Hulse[9]采用在X線(xiàn)引導(dǎo)下為患者注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素到肌腱內(nèi)，詳細(xì)記述重復(fù)注射次數(shù)及主、次要并發(fā)癥，至少兩年隨訪(fǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有43例患者反復(fù)注射藥物后并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，因此合理控制皮質(zhì)醇藥物注射次數(shù)，低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物注射是可以作為一項(xiàng)治療跟腱病的有效措施。

1.4 離心訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是軟組織損傷修復(fù)的重要手段之一，早在1986已經(jīng)有學(xué)者提出應(yīng)用肌肉的離心性收縮訓(xùn)練治療肌腱炎。Knobloch[10]認(rèn)為新生血管形成在跟腱病中扮演重要角色，跟腱的反復(fù)使用致肌腱部分纖維鈣化，出現(xiàn)肥厚微血管，導(dǎo)致局部相對(duì)缺血而細(xì)胞功能受損，小腿三頭肌離心訓(xùn)練（Calf Muscle Eccentric Training，CMET）能改善肌腱周?chē)⒀h(huán)，降低整個(gè)肌腱毛細(xì)血管充盈壓力來(lái)改善血流量，從而達(dá)到恢復(fù)目的。杜鋒[11]對(duì)21例患者進(jìn)行臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)CMET結(jié)合常規(guī)康復(fù)（牽拉、物理因子治療）治療對(duì)治療運(yùn)動(dòng)員跟腱病效果更佳。但是與其他治療手段相比，CMET需要患者更多的主動(dòng)參與，李圣節(jié)[12]采用Biodex肌力測(cè)試與評(píng)定系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)離心收縮治療跟腱病的精準(zhǔn)治療，量化離心收縮時(shí)的阻力大小和速度快慢，研究結(jié)果顯示該方法與傳統(tǒng)離心收縮治療方法相比，可有效提高患者依從性以及確保治療的有效時(shí)間。值得注意的是該系統(tǒng)價(jià)格昂貴，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)出相對(duì)低廉而符合要求的設(shè)備以幫助CMET更好的在臨床推廣運(yùn)用。

1.5 體外沖擊波療法

體外沖擊波療法最初是治療骨不連、骨折、骨折延遲愈合等疾病，近幾年已成為治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷疾病的有效方法，兼?zhèn)浔Ｊ丿煼ǖ陌踩珶o(wú)創(chuàng)性和手術(shù)療法的特效性，對(duì)跟腱病有明顯療效。姚偉[13]利用ESWT對(duì)治療跟腱止點(diǎn)跟腱病與非止點(diǎn)跟腱病療效進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示兩種跟腱病都取得良好效果，而跟腱止點(diǎn)跟腱病療效更佳，其原因與非止點(diǎn)跟腱病的病變部位局限在距跟骨止點(diǎn)2-6cm相對(duì)缺血范圍內(nèi)相關(guān)。薛慧琴[14]經(jīng)隨機(jī)法將跟骨結(jié)節(jié)跖面有明顯疼痛腫脹的48例患者，分為體外沖擊波治療實(shí)驗(yàn)組和短波結(jié)合局部封閉治療對(duì)照組，兩組有效率分別為84.6%和31.8%，沖擊波治療組治療效果顯著。黃合琴[15]等的試驗(yàn)中分別對(duì)患者在治療前、治療4次后和治療3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效對(duì)比，均取得較高滿(mǎn)意度，并且提出治療區(qū)域皮膚發(fā)紅是治療的常見(jiàn)反應(yīng)，低強(qiáng)度劑量的沖擊波有助于減少并發(fā)癥，而年紀(jì)較大患者需慎用ESWT。

1.6 中醫(yī)療法

跟腱病在中醫(yī)上屬于“筋痹”，中醫(yī)對(duì)該病治療有不同方法。李鳳素[16]以平針與圍刺法針刺阿是穴，并輔以循經(jīng)取穴治療126例慢性跟腱病患者，臨床治愈率達(dá)72.8%，顯效率為100%，治療中同時(shí)需要對(duì)腓腸肌最痛點(diǎn)進(jìn)針，做到辨病施針。陸永輝[17]在24例患者的跟腱內(nèi)外側(cè)進(jìn)行“關(guān)刺”療法，發(fā)現(xiàn)該法對(duì)病程較短患者的臨床療效較好，建議患者盡量早期治療。何建青[18]以滾法為主配合踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以提拿法按揉腓腸肌及跟腱部位，以推揉作用于腱圍，并配合骨傷洗方二號(hào)外洗，取得了十分明顯效果。中醫(yī)治療跟腱病以臨床體驗(yàn)為主，有待于更多的臨床對(duì)照試驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)論證。

2 手術(shù)治療

大部分跟腱病患者經(jīng)過(guò)合理的保守治療后都能取得滿(mǎn)意療效，當(dāng)治療無(wú)效且病程超過(guò)6個(gè)月時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是減小跟骨后方的骨撞擊，一般要切除粘連的腱圍組織、發(fā)炎的滑囊及變形的跟腱部分。過(guò)去傳統(tǒng)的手術(shù)以跟腱背側(cè)入路為主的切口手術(shù)，但并發(fā)癥高，如皮膚壞死、瘢痕形成、血腫、腓腸神經(jīng)疼痛等。楊渝平[19]在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟腱病，從跟腱腹側(cè)口探入，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)疼痛的緩解也卓有成效，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療有可能明顯減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。楊學(xué)橋[20]等從足跟內(nèi)側(cè)弧形小切口進(jìn)行跟腱微創(chuàng)術(shù)29例，術(shù)中無(wú)出血，遺留瘢痕小，有效增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣。

3 小結(jié)

隨著體育事業(yè)的蓬勃發(fā)展，越來(lái)越多的人群熱衷于足球、籃球、長(zhǎng)跑等體育項(xiàng)目，跟腱病的發(fā)生率在逐年升高。在疾病早期如果不及時(shí)采取治療，或者調(diào)整運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，癥狀將會(huì)波及到腱圍組織，跟腱附麗區(qū)都可出現(xiàn)腫脹不適，因而早期治療非常重要。臨床治療多為非手術(shù)治療，針對(duì)患者的具體癥狀選擇最佳治療方案，同時(shí)要注意使用支撐墊來(lái)幫助跟腱放松。當(dāng)部分患者出現(xiàn)頑固性跟腱病，病程反復(fù)，此時(shí)應(yīng)在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下選擇外科介入，以幫助患者恢復(fù)原有運(yùn)動(dòng)水平。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)跟腱病的研究在日益深入，更安全、更有效、更簡(jiǎn)單的治療方法將為這類(lèi)疾病的患者解除病痛。

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董文敏（1990-），女，安徽省人。福建中醫(yī)藥大學(xué)康學(xué)醫(yī)學(xué)院2014屆研究生。