肛腸疾病問答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順

什么是痔瘡的結(jié)扎療法

痔瘡結(jié)扎療法是一種非常實(shí)用、非常經(jīng)典的手術(shù)方法。

我國在世界上最早記載了結(jié)扎療法。1973年長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》記載的“治牡痔……藉以小繩，剖以刀”即是對(duì)結(jié)扎切除法的形象描述。宋代《太平圣惠方》也有“用蜘蛛絲纏絲系痔鼠乳頭，不覺自落”的記載。清代《醫(yī)宗金鑒》記載了結(jié)扎壞死的脫落時(shí)間：“……輕者七日，重者十五日后必枯落……”古時(shí)所用結(jié)扎物品為蜘蛛絲、馬尾等，現(xiàn)代多用絲線結(jié)扎。國外最早結(jié)扎法治療痔瘡見于1829年。結(jié)扎療法的機(jī)理是通過結(jié)扎痔核基底部阻斷其血液供應(yīng)，使痔核缺血壞死，痔核脫落與創(chuàng)面基底部修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)痔核脫落后新的肉芽組織迅速填充創(chuàng)面達(dá)到治愈的目的。

痔瘡結(jié)扎法分幾種

痔瘡結(jié)扎方法較多，大體分為三種。

1.單純結(jié)扎法又分為非貫穿結(jié)扎和貫穿結(jié)扎兩種。非貫穿結(jié)扎，即僅以絲線結(jié)扎，適用于二三期內(nèi)痔，因操作簡單，故稱為單純結(jié)扎法。貫穿結(jié)扎適用于比較大的內(nèi)痔，是在內(nèi)痔的基底部貫穿絲線，然后行“8”字結(jié)扎，其目的是防止單純結(jié)扎后由于創(chuàng)面張力過大，結(jié)扎線滑脫而致的創(chuàng)面大出血。

2.套扎療法套扎療法始于20世紀(jì)50年代。該方法是借助專門器械套扎，使內(nèi)痔缺血、壞死、脫落，從而達(dá)到痔核消失、創(chuàng)面愈合的目的。套扎的方法主要有牽拉套扎法、吸引套扎法和血管鉗套扎法三種。1954年Barron首先發(fā)明了世界上最早的結(jié)扎器，之后有人改為膠圈套扎。國外有學(xué)者在20世紀(jì)50年代做了大量的套扎術(shù)后得出該方法控制癥狀達(dá)80%的結(jié)論。套扎療法的缺點(diǎn)是套扎壞死不完全、不脫落，需重新套扎，若套扎面積過大，壞死脫落時(shí)容易出現(xiàn)大出血。此外，套扎療法遠(yuǎn)期療效不如結(jié)扎療法，對(duì)于嚴(yán)重的脫垂性痔，套扎療法不如結(jié)扎療法效果明顯，且套扎只適應(yīng)于內(nèi)痔，如有外痔或混合痔則必須結(jié)合手術(shù)切除。

3.外剝內(nèi)扎法內(nèi)痔結(jié)扎的同時(shí)配以外痔切除、剝離或切開，適用于混合痔，特別是環(huán)狀混合痔的治療。一般必須將外痔剝離到齒線以上的痔核根部，然后再行結(jié)扎，外痔區(qū)域?qū)儆隗w神經(jīng)支配，一旦結(jié)扎，痛苦異常。目前的外剝內(nèi)扎術(shù)應(yīng)用非常廣泛，如果操作得當(dāng)，可以一次治愈痔瘡。筆者根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，進(jìn)行外剝內(nèi)扎治療時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①創(chuàng)面寧窄勿寬，寧長勿短(微創(chuàng)術(shù)式)，這樣才能既減少損傷又防止水腫，保證創(chuàng)面引流通暢。②結(jié)扎內(nèi)痔二分之一即可，防止因結(jié)扎過多而致創(chuàng)面過大，引起瘢痕攣縮性狹窄。③創(chuàng)面與創(chuàng)面之間必須保留足夠的皮橋，防止過度切除皮膚導(dǎo)致的肛管皮膚缺損。

結(jié)扎療法從誕生至今，人們一直在不斷地分析、總結(jié)、改進(jìn)、提高，如果醫(yī)生操作得當(dāng)、切口設(shè)計(jì)合理、結(jié)扎適中，本方法無疑是治療各種痔瘡的最佳術(shù)式之一。

結(jié)扎術(shù)后是否會(huì)引起肛門失禁

很多痔瘡患者最為擔(dān)心的是結(jié)扎術(shù)后是否會(huì)引起肛門失禁。從解剖角度講，混合痔只是內(nèi)痔的血管擴(kuò)張甚或黏膜下的肌腱斷裂而造成的出血或痔核脫出；外痔部分是由于長期的肛管壓力增大或慢性炎癥刺激而導(dǎo)致的皮贅增生(單發(fā)或環(huán)狀)。因此，該病基本屬于肛管直腸交界處的皮膚黏膜隆起病變，并不涉及肛門直腸周圍的括約肌群，所以，痔瘡手術(shù)自然就不會(huì)涉及括約肌，也就是說不會(huì)造成肛門失禁。

如何對(duì)待結(jié)扎術(shù)后便血

一般做痔結(jié)扎術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，如果切除部分外痔，則會(huì)暴露切除后的創(chuàng)面，在短期內(nèi)(一般3～5天)，排便時(shí)可能有少量便血或滴血，均屬于正常情況；在創(chuàng)面的愈合過程中，一旦肉芽覆蓋創(chuàng)面，出血即會(huì)停止；但個(gè)別患者結(jié)扎線脫落時(shí)，也會(huì)少量便血，只要量不多均不必?fù)?dān)心。但是如果術(shù)后較長時(shí)間仍有便血，則應(yīng)該引起注意。首先檢查患者是否存在肛門痙攣或狹窄，因?yàn)闊o論痙攣還是狹窄均會(huì)引起創(chuàng)面基底部缺乏血液供應(yīng)，組織相對(duì)缺血，創(chuàng)面難以愈合，所以難免大便帶血。如果肛門沒有痙攣或狹窄，應(yīng)該檢查創(chuàng)面是否引流通暢，必要時(shí)加強(qiáng)溫水坐浴、加強(qiáng)換藥，以利創(chuàng)面迅速愈合。創(chuàng)面愈合緩慢的患者，還應(yīng)排除是否缺乏維生素，或患有結(jié)核病、糖尿病、免疫缺陷等。對(duì)于創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，直腸末端又不見出血病灶，而每次排便仍有便血的患者，更要當(dāng)心，必要時(shí)應(yīng)排除結(jié)直腸存在息肉、腫瘤的可能，這點(diǎn)醫(yī)生和患者都應(yīng)多加注意。

結(jié)扎術(shù)是否會(huì)引發(fā)肛門狹窄

由于混合痔術(shù)后創(chuàng)面處于污染狀態(tài)，再加患者的恐懼、緊張以及疼痛的刺激等因素，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，患者肛門有一定的緊縮感，屬于正常現(xiàn)象。只要保持大便通暢、定期坐浴、定期換藥，當(dāng)創(chuàng)面愈合、肛門逐漸放松后，這種感覺會(huì)逐漸消失。但是，如果外剝內(nèi)扎術(shù)切除皮膚過多(超過肛周三分之二)，或內(nèi)痔結(jié)扎過多，基底部過寬過大時(shí)，術(shù)后難免出現(xiàn)直腸狹窄，可出現(xiàn)大便變細(xì)。不過，即使出現(xiàn)狹窄，患者也不必過分擔(dān)心，因肛周血運(yùn)豐富，絕大多數(shù)患者通過一段時(shí)間的坐浴，使肛門肌肉放松，肛門瘢痕組織被逐步吸收，肛門即會(huì)復(fù)原。即使不能緩解，經(jīng)過醫(yī)生的擴(kuò)肛治療，最后也會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

什么是痔瘡的激光療法

激光是20世紀(jì)60年代初出現(xiàn)的一項(xiàng)技術(shù)，它具備熱、光化學(xué)、機(jī)械壓力及電磁場四種效應(yīng)，其中起治療作用最重要的是熱效應(yīng)。某些激光輻射的熱效應(yīng)在幾毫秒時(shí)間內(nèi)，可達(dá)到300℃～1000℃的溫度，使組織中的溫度達(dá)45℃～50℃，并持續(xù)1分鐘左右，這樣的熱效應(yīng)能迅速引起組織細(xì)胞破壞，其表現(xiàn)是組織蛋白凝固變性，細(xì)胞代謝障礙，局部血液循環(huán)障礙等。目前激光器主要有：①固體激光器如紅寶石激光器；②氣體激光器如二氧化碳(CO2)激光器，氦氖(He-Ne)激光器等；③液體激光器，如有機(jī)染料激光器等。肛腸疾病常用的是CO2激光器，該設(shè)備最高功率可達(dá)300W的高能激光刀，有切割性能，可做手術(shù)刀使用。當(dāng)激光束在聚絲后被活組織吸收時(shí)，在短暫的時(shí)間內(nèi)可使組織凝結(jié)、燒灼而碳化或氣化，達(dá)到切割組織和凝固血管的目的，常用于切開皮膚、皮下組織，切除肥大乳頭甚或外痔，在切開的同時(shí)也起到凝固止血的作用。國內(nèi)如上海、廣州、四川、湖南等先后應(yīng)用激光技術(shù)治療痔瘡，取得了較好的治療效果，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。美國、俄羅斯、奧地利等國也均有較成熟的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。我院肛腸科曾在20世紀(jì)90年代初期應(yīng)用CO2激光器治療痔瘡，但后期逐步被淘汰。總結(jié)原因主要有以下幾方面：①恢復(fù)慢：由于激光是燒灼術(shù)，仍屬于損傷性手術(shù)，所以切口愈合平均較直接手術(shù)切除時(shí)間長，同時(shí)還可能出現(xiàn)肛周感染、大出血、肛管皮膚缺損、肛門狹窄、頑固性肛門直腸疼痛、肛裂及創(chuàng)口不愈合等。②激光屬于儀器類，必須熟悉掌握各種性能，方能減少并發(fā)癥發(fā)生，其操控性(如激光劑量、手術(shù)準(zhǔn)確定位)不像手術(shù)易于掌握。③較深的創(chuàng)口激光不能止血，仍需二次結(jié)扎止血。④術(shù)中切割、點(diǎn)狀燒灼務(wù)必準(zhǔn)確，深度必須掌握好，否則極易損傷正常皮膚或肌肉組織，造成不良后果。⑤激光止血雖然及時(shí)，但術(shù)后一段時(shí)間結(jié)痂脫落容易出血。

激光療法雖然切除痔瘡并發(fā)癥多，但如果應(yīng)用低功率、遠(yuǎn)焦距照射理療，反而會(huì)加速局部血液循環(huán)，增進(jìn)新陳代謝和組織細(xì)胞營養(yǎng)，這樣對(duì)于痔核炎癥、肛緣水腫、創(chuàng)口愈合緩慢等均會(huì)起到明顯的改善作用。所以，目前很多醫(yī)院已不再注重其“切割、止血”功能，而應(yīng)用其“改善血運(yùn)、促進(jìn)代謝”功能了。