無痛康復不是夢
——術后鎮痛10問

文/中日醫院疼痛科副主任醫師 毛 鵬 主任醫師 樊碧發

1.什么是手術后疼痛？

手術后疼痛簡稱術后痛，是手術后即刻發生的急性疼痛，通常持續不超過7天。在創傷大的胸科手術和需較長時間功能鍛煉的關節置換等手術后，有時鎮痛需持續數周。術后痛是由于術后化學、機械或溫度改變刺激傷害感受器導致的炎性疼痛，如果不能在早期被充分控制，則可能發展為慢性疼痛，其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛。

2.術后疼痛有哪些危害？

術后疼痛是機體受到手術(組織損傷)后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。其實，術后疼痛是把雙刃劍，對人體既有好的一面，也有不利影響。疼痛是一種警示，也可以讓患者制動，這是它有利于創傷愈合的“好”作用。但是，術后疼痛的不利影響更為突出。術后疼痛控制不佳可以使心率增快、血管收縮，從而導致心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。上腹部和胸部手術后的疼痛導致呼吸淺快，呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力咳嗽、無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥。疼痛還可導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲，可使肌肉張力增加、肌肉痙攣，限制機體活動，并促發深靜脈血栓甚至肺栓塞的發生。

3.術后鎮痛的常用藥物有哪些？

術后鎮痛的常用藥物包括阿片類鎮痛藥、局部麻醉藥、非甾體抗炎藥(NSAIDs)等。

阿片類鎮痛藥通過與外周神經和中樞神經系統(脊髓及腦)阿片受體結合發揮鎮痛作用。阿片藥物種類多樣，根據鎮痛強度的不同分為強阿片藥和弱阿片藥。弱阿片藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮痛。強阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術后中、重度疼痛治療。阿片受體激動-拮抗藥布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛等，以及部分激動藥如丁丙諾酮，主要用于術后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮痛的組成部分用于重度疼痛治療。

非甾體抗炎藥具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環氧合酶和前列腺素的合成。原則上所有非甾體抗炎藥均可用于可口服患者的術后輕、中度疼痛的鎮痛，或在術前、手術結束后作為多模式鎮痛的組成部分。在我國臨床上用于術后鎮痛的非甾體抗炎藥，口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康，注射藥物有氟比諾芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸及氯諾昔康等。

局部麻醉藥用于術后鎮痛主要有通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等三大類型。外周神經上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥物聯合應用，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間。臨床上椎管內術后鎮痛常合并使用局部藥和阿片類藥物，發揮鎮痛協同作用并降低每種藥物的毒性；而在區域神經叢、外周神經干及局部浸潤時仍以單獨使用局部麻醉藥為主。常用于術后鎮痛和局部麻醉的藥物有布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長、價格低，廣泛用于術后鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產生有效鎮痛的藥物濃度對運動神經阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現象。

4.術后鎮痛的給藥途徑有哪些？

術后鎮痛的給藥途徑有多種，主要包括全身給藥、局部給藥、患者自控給藥和多模式鎮痛等。

5.全身給藥有哪些方法？各有什么優點和缺點？

全身給藥可經口服給藥，也可經皮下、肌肉、靜脈給藥。口服給藥適用于輕、中度疼痛的控制，并且只適合神志清醒的、非胃腸手術和術后胃腸功能良好的患者。口服給藥有無創、使用方便、患者可自行服用的優點，但因肝-腸“首過效應”以及有些藥物可與胃腸道受體結合，生物利用度不一。口服給藥起效較慢，調整劑量時既要考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結合率和組織分布容積，比較復雜。口服給藥禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術后)和腸梗阻患者,術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。

肌肉注射給藥和皮下注射給藥適用于門診和短小手術后單次給藥，連續使用不超過3～5天。肌肉注射給藥起效快于口服給藥,但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復給藥易出現鎮痛盲區。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導管持續給藥的方法減少單次用藥劑量，作為長期途徑，應用較之肌肉給藥更便捷。

靜脈注射給藥包括單次或間斷靜脈注射給藥和持續靜脈滴注給藥。前者適用于門診手術和短小手術，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮痛效應不穩定，對術后持續痛苦者需按時給藥。如果是對靜脈有刺激的藥物，靜脈炎為常見并發癥。后者一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，起到鎮痛效應后以維持量維持鎮痛作用。由于術后不同狀態疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應不易預測，更主張使用患者自控的方法，達到持續鎮痛和迅速制止爆發痛。

6.可不可以采用局部給藥的方法實現鎮痛？

答案是肯定的。局部給藥有三種方法：切口局部浸潤、外周神經阻滯和椎管內給藥。采用單獨局部給藥或局部給藥聯合非甾體抗炎藥(或阿片類藥物)的多模式鎮痛，可降低或避免阿片類藥物的不良反應，是四肢或軀體部位手術后主要的鎮痛方法。

7.局部切口浸潤能長期、有效地鎮痛嗎？

局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術如闌尾切除術、疝修補術、膝關節鏡檢查術等，在胸外、腹外、婦產科和泌尿外科手術后應用也有增多趨勢。長效局麻藥切口浸潤或將導管埋于皮下、筋膜下，可達到局部長時間鎮痛效果且減少全身鎮痛藥用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮痛作用并延長鎮痛時間。

8.神經阻滯用于術后鎮痛有哪些優點？

神經阻滯適用于相應神經叢、神經干支配區域的術后鎮痛。例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯(臂叢)、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯(腰叢、股神經、坐骨神經和腘神經)等，由于患者可保持清醒，對呼吸、循環功能影響小，特別適用于老年患者、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續給藥，可以獲得長時間的鎮痛效果。單次或通過導管持續給藥阻滯感覺神經(如大腿下三分之一和膝關節手術采用股神經阻滯聯合全身鎮痛藥)可達到清醒鎮痛和運動鎮痛的目的。神經電刺激器和超聲引導下的神經阻滯術可提高導管留置的精確性。

9.椎管內給藥鎮痛有哪些優點？

椎管內給藥常用硬脊膜外腔給藥，其優點是：不影響神志和病情觀察，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能，尤其適用于胸部及上腹部手術后鎮痛。胸部手術后第3胸椎到第5胸椎脊髓節段阻滯，不僅鎮痛效果確實，還可改善冠狀動脈血液量、減慢心率，有利于糾正心肌缺血。腹部手術后硬膜外腔鎮痛與靜脈鎮痛相比并無明顯優勢，可能導致胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液循環、利于腸蠕動和腸功能恢復的優點。術后下肢硬膜外腔鎮痛，深靜脈血栓的發生率較低。

10.什么是患者自控鎮痛和多模式鎮痛？

患者自控鎮痛(PCA)是在基礎輸注的基礎上，通過相關參數的設置，允許患者在一定限度內根據自身疼痛的情況自行給藥的鎮痛方法。PCA是術后鎮痛的一大進步，起效較快，無鎮痛盲區，血藥濃度相對穩定，可通過沖擊(彈丸)劑量及時控制爆發痛，具有用藥個體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優點，是目前術后鎮痛最常用和最理想的方法，適用于手術后中到重度疼痛。

多模式鎮痛是指聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應減輕，從而達到最大的效應/副作用比，是最常見的術后鎮痛方式。對于胸、腹等創傷大的手術，多模式鎮痛是術后鎮痛的首選治療方法。