ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及集束化護理干預的效果評估

李麗萍

ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及集束化護理干預的效果評估

李麗萍

目的：分析ICU呼吸機相關性肺炎的影響因素，探討集束化護理干預方案對呼吸機相關性肺炎患者康復的影響。方法：選取2013年6月～2015年6月ICU行機械通氣治療的156例患者為研究對象，單因素分析VAP發生原因。將69例發生VAP的患者隨機分為觀察組35例和對照組34例，觀察組給予集束化護理干預，對照組給予ICU常規護理，比較兩組生命體征與血氣指標。結果：156例行機械通氣輔助治療的患者發生VAP 69例，發生率為44.23%。單因素分析表明，年齡≥65歲、合并基礎疾病、存在意識障礙、機械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作及預防性抗感染治療是發生VAP的危險因素。集束化護理干預后，觀察組PaCO2，RR明顯低于對照組，PaO2明顯高于對照組，均具有統計學差異(P<0.05)。結論：引起ICU呼吸機相關性肺炎的原因較多，集束化護理干預方案有助于改善呼吸機相關肺炎患者生命體征及血氣指標，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

ICU；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；危險因素；集束化護理

機械通氣輔助治療是目前ICU搶救急重癥患者的常用手段，呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣過程中最常見、最嚴重的并發癥之一[1]。VAP治療難度大，可延長患者使用呼吸機時間及住院時間，加重患者痛苦及經濟負擔；還可能增加并發癥及病死率，直接影響患者的預后[3]。影響ICU呼吸機相關性肺炎的原因很多，分析誘發原因并給予護理干預有助于患者預后。集束化干預方案是指集合一系列以循證為基礎的治療護理措施[3]。本文主要分析ICU患者VAP發生的高危因素，探討集束化護理干預方案對ICU患者VAP康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年6月ICU行機械通氣治療的156例患者為研究對象，其中男82例，女74例；年齡23～83歲，平均(67.13±10.26)歲；機械通氣時間3～30 d，平均(14.37±4.51)d；原發性疾病：呼吸系統疾病58例，顱腦外傷42例，心腦血管疾病56例。經臨床診斷發生VAP 69例，發生率為44.23%。VAP診斷標準：機械通氣時間≥48 h，體溫≥38 ℃，肺部出現肺實變體征和(或)濕性啰音，X線胸片顯示肺部出現新的或進展性侵潤陰影，呼吸道有膿性分泌物,或痰菌培養分離到新的病原體。實驗室檢查白細胞計數>10×109/L或<4.0×109/L[4]。采用隨機數字表法將ICU機械通氣中發生VAP的69例患者隨機分為觀察組35例和對照組34例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素分析 制定統一的“ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素調查表”，調查內容包括患者性別、年齡、合并基礎疾病、有無意識障礙、機械通氣時間、有無氣管切開、是否侵入性操作及預防性抗感染治療。建立電腦Excel表，根據156例患者的病歷資料，將所有信息雙人錄入，并用SPSS 20.0軟件進行數據處理，單因素分析ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素。

1.2.2 集束化護理 對照組給予ICU優質護理，包括抬高床頭30°～45°，使患者處于半臥位，既有利于氣道通暢及膈肌擴張，還可防止胃內容物反流；加強呼吸機管道的護理，每日進行口腔護理2次，預防口腔細菌沿管道下移造成深部感染;每天評估拔管脫機的可能性，及時進行管道維護及拔管；遵醫囑正確給予預防應激性潰瘍的藥物治療。

觀察組在對照組的基礎上進行集束化護理干預：(1)加強呼吸機檢查。護理人員上機前，嚴格測試呼吸機完好情況，如管道是否消毒、過濾膜與過濾網是否更換、濕化器水位是否正常、電源是否穩定等。(2)妥善固定氣管插管。協助患者半臥位防止患者因嘔吐、誤吸進一步加重VAP；采用溫濕交換裝置對患者進行氣道濕化，對通氣時間>72 h的患者行聲門下分泌物吸引。吸痰時注意動作輕柔，護理過程中嚴格執行無菌操作，注意操作人員手衛生，防止經過醫護人員的手引起交叉感染。(3)加強病房巡視。對躁動不安者適當進行鎮靜處理。幫助患者被動活動下肢，必要時遵醫囑給予低劑量肝素抗凝，以防止深靜脈血栓的形成。(4)持續進行心電監護。每天嚴密觀察患者呼吸功能指標變化，包括呼吸頻率、節律及動脈血氧飽和度，根據患者呼吸功能指標變化進行拔管評估，及時拔管。(5)消毒隔離干預。嚴格遵循無菌操作原則，認真執行七步洗手法，加強ICU病區管理，做好病區環境、物品、醫務人員手等細菌學檢測。保持ICU病房室內空氣清新(室溫24～26℃，濕度50%～60%)，空氣消毒，2次/日，地面消毒，3次/日。(6)不良反應觀察。注意觀察患者胃腸道脹氣情況。

1.3 觀察指標 治療前、撤離通氣后1 h，監測兩組生命體征與血氣指標，包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，生命體征與血氣指標等計量資料用均數±標準差表示，采用重復測量資料設計的方差分析對數據進行比較，VAP發生原因等計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素分析 156例行機械通氣輔助治療的患者發生VAP 69例，發生率為44.23%。單因素分析表明，年齡≥65歲、合并基礎疾病、存在意識障礙、機械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作、預防性抗感染治療是發生VAP的危險因素，見表1。

表1 ICU 156例患者發生VAP的危險因素分析

2.2 兩組通氣前、撤離通氣后1 h血氣指標和生命體征情況比較(表2)

表2 兩組通氣前、撤氣后1 h血氣指標與生命體征比較

注：兩組患者通氣前、撤離通氣后1 h血氣指標、生命體征比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

呼吸機的應用在很多程度上挽救了急危重患者的生命，改善了患者的預后。但呼吸機為有創性操作，呼吸機治療過程中直接破壞了人體呼吸道的防御屏障，細菌可沿著管道向下呼吸道蔓延，導致下呼吸道感染及VAP發生[5]。有研究表明機械通氣時間>48 h患者中因VAP的病死率高達30%～50%[6]。VAP的治療難度大，嚴重者可引發膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發癥導致死亡。

本組156例機械通氣治療患者中，VAP發生率為44.23%，與陳仁輝等[7]文獻報道的45.35%(78/172)基本一致。分析引起患者發生VAP的原因，結果顯示，年齡≥65歲、合并基礎疾病、存在意識障礙、機械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作及預防性抗感染治療是發生VAP的危險因素。年齡越大，合并基礎疾病越多，患者機體免疫力越差，發生VAP的概率相應地越高[8]。存在意識障礙者咳嗽、吞咽等保護性反射減弱，影響呼吸道內分泌物的排出，可導致細菌在局部氣道聚集引發感染[9]；吞咽減弱可造成誤吸，理化刺激因素破壞呼吸道屏障，增加氣道炎性反應，最終增加VAP的發生率。機械通氣時間越長者癥狀越重，住院時間也相對延長，發生交叉感染的機會增多[10]；有氣管切開、侵入性操作者機體正常的屏障保護功能削弱，而預防性抗感染治療可導致菌群失調，易引起多耐藥菌進入下呼吸道，從而引起VAP的發生。

集束化護理干預方案是以循證醫學為依托，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起，以實現最佳護理效果的實踐指南[11]。集束化護理干預是通過持續地執行策略中每一項措施，而不是間斷或只選擇其中一兩項措施來執行。對ICU機械通氣治療后發生VAP的患者進行集束化護理干預，從體位、呼吸道濕潤、管道管理、氣道通暢護理等方面進行不間斷地干預，注重患者口腔衛生、醫護人員手衛生、靜脈血栓形成的干預，并正確進行拔管評估，預防機械通氣時間過長加重下呼吸道感染[12]。陳蓮芳等[13]證實集束化護理干預措施能有效降低重型顱腦損傷患者VAP發生率。范曉華等[14]通過對120例機械通氣治療患者的隨機對照研究中報道，集束化護理干預可改善患者PaO2，PaCO2，促進患者的后期康復。

研究結果表明，引起ICU呼吸機相關性肺炎的原因較多，集束化護理干預方案有助于改善VAP患者生命體征與血氣指標，縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間。需要指出的是，集束化護理干預涉及多方面信息的收集和護理人員整體協同性的發揮，需要持續地把各項護理措施落實到位方可保證其良好的效果。

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(本文編輯 曹素文)

518116 深圳市 廣東省深圳市龍崗區中心醫院重癥醫學科

李麗萍：女，本科，主管護師

2016-09-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.017