高通量血液透析對(duì)老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響

于衛(wèi)紅

血壓升高是血液透析患者透析過(guò)程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥,其可增加患者發(fā)生心腦血管疾病、死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái), HFHD的應(yīng)用越來(lái)越普遍。與常規(guī)血液透析相比,HFHD能明顯提高患者的生存率［2］。目前, 歐洲各國(guó)醫(yī)院推薦HFHD。然而, HFHD對(duì)老年患者血壓影響如何, 較少有研究報(bào)道。本研究對(duì)比HFHD、LFHD對(duì)老年患者維持血液透析患者血壓的影響, 探討HFHD是否會(huì)降低老年血液透析患者血液透析過(guò)程中的血壓, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月～2017年5月在本院接受血液透析治療的90例老年患者, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲,規(guī)律行血液透析治療≥1年；②透析間期體重增長(zhǎng)≤干體重5%；③血電解質(zhì)及酸堿平衡基本維持正常范圍；④尿素氮下降率(URR)達(dá)65%, 尿素清除率達(dá)1.2；⑤病情平穩(wěn), 無(wú)住院史, 近1年無(wú)感染、急性心腦血管病變等并發(fā)癥發(fā)生；⑥透析處方及藥物治療(包括降壓藥、促紅素)基本固定。⑦透析3次/周, 4 h/次, 常規(guī)抗凝。⑧監(jiān)測(cè)6個(gè)月內(nèi)血壓控制水平穩(wěn)定。90例患者中男43例, 女47例；年齡61～80歲,平均年齡(67.1±4.3)歲；糖尿病腎病45例, 慢性腎小球腎炎28例, 慢性腎盂腎炎17例, 多囊腎10例。

1.2 治療方法 所有患者透析參數(shù)相同, 先給予LFHD治療3個(gè)月后, 再給予HFHD治療3個(gè)月。選用GZY01JHM-2028B透析機(jī)(北京西化儀器有限公司), 根據(jù)患者體重和題型選用合適的透析器和聚砜膜, 用碳酸氫鹽透析液(超純透析液標(biāo)準(zhǔn))及雙極反滲水源。血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導(dǎo)管；普通肝素抗凝；透析液流量為500 ml/min, 血流量為200～300 ml/min；透析液Ca2+為1.5 mmol/L；超濾脫水量為1.2～3.5 kg/次, 常規(guī)抗凝。于血液凈化前自動(dòng)脈端采集血標(biāo)本, 離心獲得血清, 置于-20℃保存待測(cè)。

1.3 血壓測(cè)量 分別在透析前、透析過(guò)程每小時(shí)和透析結(jié)束時(shí)測(cè)量靜息狀態(tài)下非穿刺側(cè)上臂的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP), 連續(xù)采集12次透析過(guò)程中的血壓, 取其均值并計(jì)算MAP。

1.4 生化檢查 采用常規(guī)方法檢查, 每次透析前、透析后檢測(cè)患者血清血磷、甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白、血甘油三酯、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白及血肌酐、血紅蛋白及白蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析模式下不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化情況 兩種透析模式下在透析1、2 h時(shí)患者M(jìn)AP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；透析3、4 h時(shí), HFHD模式下患者的MAP分別為 (93.1±6.4)、(90.2±7.7)mm Hg, 明顯低于 LFHD 的(119.5±16.7)、(114.7±12.9)mm Hg(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 兩種透析模式下透析前及透析后患者血清生化指標(biāo)變化情況 LFHD時(shí), 血肌酐、血紅蛋白水平明顯低于透析前(P＜0.05)；HFHD時(shí), 血磷、甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白、血甘油三酯、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、血肌酐明顯低于透析前和LFHD時(shí)(P＜0.05), 血紅蛋白、白蛋白明顯高于透析前和LFHD 時(shí) (P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 90例患者兩種透析模式下不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化情況比較(±s, mm Hg)

表1 90例患者兩種透析模式下不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化情況比較(±s, mm Hg)

注：與LFHD比較, aP＜0.05

治療方法 透析1 h 透析2 h 透析3 h 透析4 h HFHD 89.6±7.4 98.5±9.8 93.1±6.4a 90.2±7.7a LFHD 98.6±8.5 108.7±10.2 119.5±16.7 114.7±12.9

表2 90例患者兩種透析模式下透析前后患者血清生化指標(biāo)變化情況比較( -x±s)

3 討論

維持性血液透析患者在血液透析過(guò)程中易出現(xiàn)血壓升高。本研究結(jié)果顯示, HFHD的3、4 h時(shí)血壓明顯低于LFHD, 說(shuō)明HFHD能較好的穩(wěn)定老年維持血液透析患者的血壓。HFHD的擴(kuò)散性強(qiáng), 通透性高, 能把較大分子量的物質(zhì)及溶質(zhì)清除, 故能有效的提高中分子物質(zhì)清除率, 糾正患者的脂代謝障礙, 減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài), 保護(hù)殘余腎功能, 因其能清除大多數(shù)大、中分子毒素和溶質(zhì)和水分, 改善了血流動(dòng)力學(xué), 降低血壓［3-5］。

研究表明, 當(dāng)肌酐清除率＜40 ml/min, 患者的血脂代謝出現(xiàn)紊亂, 這些現(xiàn)象隨腎功能的惡化愈加明顯, 脂代謝紊亂是引起維持血液透析患者并發(fā)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4,6］。本研究結(jié)果顯示, HFHD治療3個(gè)月后, 血脂水平明顯降低, 提示HFHD對(duì)患者的血脂代謝紊亂具有明顯改善作用；HFHD治療后血紅蛋白和白蛋白明顯升高, C反應(yīng)蛋白水平明顯降低, 說(shuō)明HFHD有效的改善了老年血液透析患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài), 促進(jìn)血紅蛋白及白蛋白的升高, 從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血［7-9］。甲狀旁腺激素升高會(huì)誘導(dǎo)Ca2+內(nèi)流入細(xì)胞內(nèi), 這是誘導(dǎo)血壓升高的一個(gè)機(jī)制［10］。本研究結(jié)果顯示, HFHD治療后甲狀旁腺激素水平明顯降低, 這可能是血壓降低的一個(gè)原因。

C反應(yīng)蛋白是炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo), 也是血液透析患者并發(fā)癥心腦血管疾病和死亡的預(yù)測(cè)因子。維持血液透析患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài), 通過(guò)HFHD治療能明顯弱化炎癥反應(yīng),降低白細(xì)胞功能損傷, 這以結(jié)果與谷紅霞等［5］報(bào)道相符。

總之, HFHD可保持患者血液透析過(guò)程中血壓穩(wěn)定, 降低炎癥反應(yīng), 改善營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高患者的生存質(zhì)量, 是老年維持血液透析患者較好的一種治療方法。

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