不同切口方法對超聲導引下改良塞丁格技術PICC置管后減少滲液的效果觀察

李愛敏，張 瑩，孫巧枝，郝曉莉，史小麗

(鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

不同切口方法對超聲導引下改良塞丁格技術PICC置管后減少滲液的效果觀察

李愛敏，張 瑩，孫巧枝，郝曉莉，史小麗

(鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

目的 探討不同切口方法對超聲導引下改良塞丁格技術(MST)行經外周中心靜脈置管(PICC)后減少穿刺點滲液的效果觀察。方法 將680例需行PICC置管患者根據切口方法的不同隨機分為縱切口組(342例)和橫切口組(338例)。比較2組患者置管后滲液發生率及滲液量的發生情況。結果 縱切口組患者滲液發生率及滲液量低于橫切口組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論 超聲導引下MST行PICC穿刺時采用縱向切口法，可有效降低置管后滲液發生率，減少穿刺部位的滲液量，提高患者滿意度。

經外周中心靜脈置管；改良塞丁格技術；切口；滲液

近年來,外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)在我國廣泛應用，為了提高穿刺成功率、減少并發癥,穿刺技術不斷改進,從傳統置管法到改良塞丁格技術(modified seldinger technique,MST)穿刺法，是PICC技術的一個飛躍。如何降低PICC相關并發癥是醫護工作者的努力方向。穿刺點滲液是PICC常見并發癥之一，其發生率可達2.21%[1]，穿刺點滲液延長患者住院時間、加重患者經濟負擔、增加了臨床護理工作的難度[2]，并且存在護患糾紛隱患。切皮是MST行PICC置管過程中必不可少的一個程序，目前臨床上大多數是沿用操作指南中“解剖刀與導絲成平行的角度”進行橫向擴皮[3]。有研究發現，不同的擴皮方向、深度與患者穿刺局部出血量有一定的相關性[4]，而不同擴皮切口方法對PICC滲液的影響鮮有報道。本研究擬通過開展不同擴皮切口方法對PICC滲液影響的臨床研究，希望探尋一種減少穿刺點滲液的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年4月在河南省淋巴瘤診療中心住院，需行PICC穿刺的680患者做為研究對象。其中2014年1月至2014年8月行PICC穿刺的338例為橫切口組，2014年9月至2015年4月行PICC穿刺的342例為縱切口組。橫切口組：男183例，女155例；年齡18～75(52.02±12.70)歲；淋巴瘤178例，肺癌46例，結腸癌28例，食管癌23例，胃癌19例，乳腺癌13例，肝癌12例，卵巢癌10例，鼻咽癌5例，腎癌3例，其他3例。縱切口組：男189例，女153例；年齡18～75(52.07±11.60)歲；淋巴瘤182例，肺癌49例，結腸癌26例，胃癌23例，食管癌22例，肝癌12例，乳腺癌12例，卵巢癌9例，宮頸癌3例，其他4例。患者在置管前均簽署知情同意書。2組患者的年齡、性別、置管靜脈及疾病種類比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組 橫切口組：穿刺后沿引導鋼絲上方橫向切開皮膚,深度以擴皮刀斜面進入皮膚0.2～0.3 cm為標準。縱切口組：在穿刺后沿引導鋼絲上方縱向切開皮膚,深度以擴皮刀斜面進入皮膚0.2～0.3 cm為標準。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 置管方法 PICC置管均由1名具有PICC穿刺資質認證且穿刺技術嫻熟的專職專科護士完成，置入導管均為巴德4Fr單腔三向瓣膜式PICC導管，所有患者置管程序均按照美國輸液護士協會制定的有關PICC操作規則，2組患者均采用超聲引導下MST行上臂PICC置管，置管部位為肘上三到四橫指：選擇靜脈為貴要靜脈和肱靜脈。

2組患者置管成功后在穿刺點上方放置無菌小方紗,用思樂扣“U”型固定PICC導管，透明敷貼覆蓋,彈力繃帶加壓。置管后對患者及家屬進行健康宣教，指導患者置管肢體不可過度用力，避免提重物和拄拐杖，衣服袖口不可過緊等。

1.2.2.2 導管維護方法 2組患者的導管維護均有一名專職腫瘤專科護士進行導管維護，置管后24 h常規更換無菌透明敷貼，去除彈力繃帶。如果發生穿刺點滲液的患者，根據滲液量多少進行導管維護。

1.3 評價方法 每天由專科護士觀察穿刺點局部是否有滲液的發生，記錄滲液天數。由專科護士換藥時給予評估穿刺點局部滲液量。滲液量評定標準[5]，以浸濕4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照。無滲漏：無菌紗布清潔干燥，無滲出；少量滲液：浸濕面積≤1/2張紗布；中等滲液：浸濕面積<1/2或<1張紗布；大量滲液：浸濕≥1張紗布。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用非參數檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者PICC置管后穿刺點滲液發生率的比較 見表1。

表1 2組患者PICC穿刺點滲液發生率的比較

注：2組患者穿刺點滲液發生率比較，χ2= 4.764，P=0.029

2.2 2組患者PICC置管后不同時間段滲液量的比較 見表2。

表2 2組患者PICC置管后不同時間段滲液量的比較

3 討論

PICC由于具有穿刺簡單、安全、并發癥少，留置時間長等優點，被廣泛應用于臨床。隨著生活水平的提高和醫療水平的快速發展，患者對其舒適性與安全性不斷提出更高的要求[6]。一方面，由于以往臨床多為盲穿，穿刺成功率低，并發癥高等缺點，逐漸被超聲引導下MST所取代,其具有定位準確、全程可見、損傷輕、穿刺適用人群廣泛、成功率高等特點,相關并發癥的發生率低,提高了醫護人員的工作效率[7]；而另一方面，MST行上臂肘上PICC置管相比傳統肘下盲穿PICC置管的穿刺點滲液發生率較高[8-9]。如何降低MST上臂PICC置管后滲液發生率，提高患者的舒適度，是一個急需解決的臨床問題。

穿刺點滲液是PICC常見并發癥之一，表現為穿刺針眼處有無色或淡黃色滲液,其發生率為2.21%[1]。Leung等[10]的一項回顧性研究發現,穿刺點持續滲血和滲液(>3 d)是PICC置管后最常見的并發癥(發生率24.1%)。一旦發生穿刺點滲液處理起來比較繁瑣、費時費力、容易導致敷貼、導管、皮膚之間的粘貼不牢,增加導管脫出、感染的機會,延長住院時間、加重患者心理負擔及經濟負擔，降低患者對PICC導管留置的依從性。PICC穿刺部位滲液與患者自身疾病、置管操作因素、置管后維護因素有關[8]。只有控制好關鍵環節，才能有效降低PICC置管后滲液的發生，切皮是PICC置管過程中必不可少的一個環節，切口方向、大小及深度不同，對組織損傷程度不同。本研究發現，縱切口組患者滲液發生率和持續時間明顯低于橫切口組患者。可能是因為：1)縱切口時順著皮紋方向進行,創口裂開小，不會切到纖維組織；如果橫向切皮,刀尖與皮紋、血管走行方向垂直，切口大，損傷血管，導致局部出血、滲液現象出現[11]，增加了患者的疼痛感和穿刺點感染的風險，不利于切口的愈合[12]；2)不同切口方向對皮下淋巴管損傷程度不同，在腕及前臂前面淋巴管匯合成約有30個集合淋巴管，肘淺淋巴結位于肱骨內上髁上方、深筋膜的淺面、貴要靜脈的尺側，其輸出管伴貴要靜脈[13]，如果采用橫切口切皮，刀尖與淋巴管垂直，淋巴管損傷較大，PICC穿刺點非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關系[8]，故將切口方向改為縱切口，穿刺點滲液大大降低；縱切口切皮時，刀尖與淋巴管平行，不易損傷淋巴管，非炎性滲液發生率大大降低。雙腔耐高壓PICC導管尾端設計為倒錐形，使得導管與皮膚切口處結合緊密，減少了出血。

如何降低PICC置管后相關并發癥發生率，提高PICC帶管患者舒適度，保證患者帶管過程中的安全使用，是臨床護理工作者必須關注的問題。PICC并發癥與穿刺熟練程度、穿刺技巧、穿刺方式等有一定的關系，穿刺技術要不斷總結經驗,只有這樣才能更好體現以患者為中心,保證護理安全,達到護理質量的逐步提升。縱切口方法實用性強，操作簡單，值得臨床推廣應用。

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[3]錢薇,吳金鳳,言克莉.經B超引導下結合微插管鞘技術行PICC置管術兩種擴皮方法的比較[J].護理學報,2012,19(7B):60-62.

[4]王筱英,吳敏.兩種不同擴皮方法對PICC置管后穿刺點滲血的探討[J].全科護理,2013,11(12):3418-3419.

[5]曾麗,劉宇,王佳,等.B超導引下改良塞丁格技術兩種擴皮方式行中心靜脈置管出血量的比較[J].實用醫院臨床雜志,2013,10(5):145-146.

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[13]王效杰,徐國成.系統解剖學[M].北京:高等教育出版社,2011:234.

Influence of Different Incision Method of Leakage at the Puncture Point After PICC Placement Through the Ultrasound Guided Modified Modified Seldinger Technique

LI Aimin,ZHANG Ying,SUN Qiaozhi,HAO Xiaoli,SHI Xiaoli

(DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To discuss the influence of different incision method of leakage at the puncture point after peripherally inserted central catheter (PICC) placement through the ultrasound guided modified modified seldinger technique (MST).Methods The 680 patients who needed PICC catheter were randomly divided into the slitting group (338 patients) and the crosscutting group (342 patients ).After treatment,the effect of two groups were compared.Results The exudates and exudates amount of the sitting group were less than those of the crosscutting group,the difference was statistically (P<0.05).Conclusion The slitting method can reduce the incidence of the drainage,and decrease the puncture drainage,improve patient satisfaction.

peripherally inserted central catheter；modified seldinger technique; incision; exudates

李愛敏(1986-)，女，學士，副主任護師，主要從事腫瘤護理工作。E-mail: aiminli@126.com

張瑩(1975-)，女，學士，主管護師，主要從事腫瘤護理工作。E-mail: zhangying0909@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.013

R730.6；R473.73

A

1673-5412(2017)01-0049-03

2014-00-00)