早期高壓氧治療透明質酸鈉凝膠注射隆鼻術并發癥的療效觀察

倪嘯曉，謝秋幼，曾燕苗，溫建新，何艷斌，郭葉群，陳 炎，虞容豪

早期高壓氧治療透明質酸鈉凝膠注射隆鼻術并發癥的療效觀察

倪嘯曉，謝秋幼，曾燕苗，溫建新，何艷斌，郭葉群，陳 炎，虞容豪

（廣州軍區廣州總醫院神經康復科 廣東 廣州 510010）

目的：觀察早期高壓氧治療對透明質酸鈉凝膠(hyaluronic acid, HA)注射隆鼻術后并發癥的治療效果。方法：回顧性收集我科在2014年12月-2016年6月期間收治的HA注射隆鼻術后并發癥患者17例，這些病例均給予了早期規律的高壓氧治療及常規治療，比較治療前后患者面部瘀斑面積、紅腫程度、視力及面眼部炎癥情況的變化。結果：給予早期高壓氧治療后患者面部瘀斑面積明顯縮小，視力提高，炎癥減輕，大部分患者得到治愈。結論：早期高壓氧治療可改善HA注射隆鼻術后并發癥，尤其是面部血管栓塞及視網膜中央動脈栓塞等導致的缺血缺氧性癥狀，并預防感染、改善預后。

高壓氧；透明質酸鈉凝膠注射；隆鼻術；缺血缺氧性疾病；視網膜中央動脈阻塞；面部瘀斑

透明質酸鈉凝膠（hyaluronic acid，HA）注射隆鼻術是近年來越來越多見的一種微創隆鼻術，其操作簡單、快速有效，避免了手術風險，為眾多患者青睞。但其本身也存在一定的風險和并發癥。由于很多美容機構資質不足、診療操作不當、藥品質量良莠不齊等，近年來HA注射隆鼻術并發癥的發病率越來越高，其中血管栓塞導致的眼、面部皮膚瘀斑、壞死甚至失明等急性缺血缺氧癥狀最為嚴重，其癥狀危急，治療時間短促、難度大、時程長，需要整形外科、眼科、高壓氧科聯合治療，若治療不當多數患者會遺留面部缺損或視力難以恢復。

高壓氧（Hyperbaric oxygen，HBO）治療對急性缺血缺氧性疾病具有獨特的療效，能夠快速解除局部缺氧狀態，防止不可逆損傷，對難治性傷口和皮瓣愈合也有獨特的療效[1]，且目前已被整形外科運用于術后修復的常規輔助治療，也逐漸被用于HA注射隆鼻術后并發癥的輔助治療。我科對2014年-2016年間17例HA注射隆鼻術后并發癥患者給予及時、早期、有效的HBO治療及常規藥物治療，筆者回顧性地研究了早期治療對這類并發癥的療效，現將資料整理報道如下。

1 一般資料

2014年12月-2016年6月間我科共收治HA隆鼻術后并發癥患者17例，年齡21～32歲，平均（25.3±2.4）歲，均為女性。按照疾病診斷標準，分別診斷為面部血管栓塞15例(88.24%)、視網膜中央動脈阻塞4例(23.53%)、屈光不正3例(17.65%)、結膜炎2例(11.76%)。

2 治療方法

2.1 高壓氧治療：①治療時間：除2例患者從外地趕來就醫，其余15例(88.24%)患者均在發病3h內予以高壓氧治療，其中9例(52.94%)患者在發病1h內立即予以高壓氧治療；②高壓氧加壓方案：采用多人空氣加壓治療高壓氧艙，頭罩或面罩吸入純氧，治療壓力0.22MPa。采用升壓20min，穩壓后面罩吸純氧70min，吸氧時間35min×2，中間休息5min，減壓20min；③治療時程：1次/d，直至癥狀治愈或改善。

2.2 常規治療：發病3d內給予靜脈擴血管、改善循環藥物（單純鼻區血管栓塞患者給予口服擴血管藥物），合并眼部癥狀患者給予左氧氟沙星滴眼液抗炎治療。

2.3 觀察指標：比較患者治療前后面部瘀斑面積、紅腫程度、視力的變化，瘀斑面積縮小或消失、紅腫程度減輕、視力提高表明治療有效；瘀斑及紅腫消失、視力恢復正常表明治療痊愈；面部瘀斑面積、紅腫程度或視力無改變表明治療無效。

2.4 統計：數據均采用平均值±標準差表示，治療有效率、痊愈率、無效率采用卡方檢驗，治療前后面部瘀斑面積、視力采用t檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

3 治療結果

17例注射隆鼻術后并發癥患者共給予HBO治療8～30次。3.1 HBO治療改善HA隆鼻術后并發的面部血管栓塞：觀察發現15例面部血管栓塞患者給予HBO治療后面部瘀斑面積均較前明顯縮小，鼻外形恢復良好，均未發生感染，有效率為100%，其中9例患者面部瘀斑消失，治愈率為60%；首次HBO治療后大部分患者面部瘀斑面積較治療前明顯縮小，紅腫較前減輕；因每位患者治療次數不同，每次治療后病例數不同，如表1所示。

3.2 HBO治療改善HA隆鼻術后并發的視網膜中央動脈阻塞：4例視網膜中央動脈阻塞患者治療有效率100%，治愈率50%；連續給予5次HBO治療后患者視力較治療前明顯提高；3例屈光不正及2例結膜炎患者完全恢復，未再發生感染，治愈率100%。

4 典型病例

4.1 病例1：患者，女，26歲，外院行HA注射治療，術后30min出現鼻頭紅腫，未行特殊處理，1h后紅腫范圍擴大，鼻頭及上唇周皮膚瘀斑并伴有明顯脹痛感。遂急至我院，入院后完善相關檢查，考慮為HA注射后血管栓塞導致皮膚血運障礙，立即急診給予HBO治療并口服擴血管藥物，第1次治療后患者脹痛感減輕。連續治療5d后患者皮膚瘀斑范圍明顯縮小，紅腫明顯減輕，脹痛感消失。連續治療10次后可見少量瘀斑，鼻外形正常，無不適感（圖1）。

4.2 病例2：患者，女，27歲，外院行HA注射治療，術后20min后出現鼻區紅腫、瘀斑形成，并伴有明顯疼痛，考慮為HA注射后面部血管栓塞，立即聯系我院整形外科、高壓氧科會診，并在發病1h內送至我院行HBO治療，并給予靜脈擴血管藥物治療。連續治療5次后鼻區紅腫明顯減輕，瘀斑皮損已開始結痂；治療10次后鼻區皮損結痂，患者已無疼痛感；治療20次后鼻區腫脹消退，痂皮縮小，鼻外形正常未出現缺損，整個治療過程未出現感染（圖2）。

4.3 病例3：患者，女，26歲，外院行HA注射治療，術后10min即出現右眼視物模糊、眼痛，30min后右眼結膜紅腫、右眼周、鼻區出現瘀斑并伴有脹痛。2h后右眼睜眼困難，視物不清加重，鼻根部皮膚瘀斑加重。3h后送至我院，完善常規檢查檢驗，聯合眼科、整形外科會診考慮為HA注射后視網膜中央動脈阻塞、結膜炎、面部血管栓塞。急診立即給予高壓氧治療，并靜脈給予擴血管、改善循環藥物、左氧氟沙星滴眼液滴眼。首次HBO治療后患者眼周、面部瘀斑較治療前已縮小，腫脹較前減輕并可睜眼。連續治療5d后患者右眼結膜炎明顯減輕，眼痛消失，睜眼自如，皮膚瘀斑范圍明顯縮小，僅鼻根注射處少量瘀斑；脹痛感消失，未發生皮膚感染，視物不清較前明顯改善，視力由4.7上升至5.0（圖3）。

表1 HBO治療前后面部瘀斑面積變化 （xˉ±s,cm2）

表2 HBO治療前后視力變化 （xˉ±s,度）

圖1 高壓氧治療前后皮膚瘀斑表現

圖2 高壓氧治療前后鼻區修復表現

圖3 高壓氧治療前后結膜炎、皮膚瘀斑表現

5 討論

透明質酸鈉凝膠是近年來較為流行的注射整形填充材料，因其充填快、塑型快、操作簡單而頗受醫患歡迎。但由于目前整形美容市場規范度欠佳，部分美容場所操作人員未經嚴謹規范的培訓，藥品質量良莠不齊，一旦注射失敗引起并發癥可導致嚴重的面容損害甚至失明。HA隆鼻術后并發癥主要有腫脹、紅斑、囊腫、疼痛、感染、串珠樣非特異性包塊，注射物移位、血管栓塞或血運障礙導致皮膚組織壞死、視網膜中央動脈栓塞等，發生率也越來越高[2]。HA注射部位可選擇鼻唇角、鼻柱、鼻背、鼻根及鼻尖，這些部位血運豐富，注射層次位于皮下深部脂肪層內，鼻主要的血管也走行于此處，當操作不當注入血管內就很可能出現血管栓塞并發癥[3]。血管栓塞是HA注射的嚴重并發癥，可分為動脈性和靜脈性兩種。動脈栓塞發生較快，癥狀明顯，表現為供應區域皮膚發白、劇痛甚至皮膚壞死，繼發感染可導致皮膚缺損；靜脈栓塞發生緩慢，表現為注射后24h內皮膚顏色逐漸加深，鈍痛明顯[4]。鼻根兩側的內眥動脈與視網膜中央動脈相通，如果不慎將注射物注入動脈內，可導致視網膜中央動脈栓塞、急性視網膜缺血，而視網膜完全缺血90min就會出現不可逆性壞死導致失明[5]，常發生于眉間、鼻側面和鼻唇溝區域的注射[6]。更有甚者流入顱內血管則有可能導致腦梗塞甚至威脅生命。因此，當出現HA注射并發癥尤其是血管栓塞時需立即處理，盡快恢復缺血灶氧供，盡可能挽救組織功能，防止出現不可逆的損傷。

目前對HA隆鼻術并發癥的治療依然強調越早越好。針對面部血管栓塞的治療方法主要有藥物抗凝、改善循環治療、清創、抗感染治療等[7]。針對眼動脈栓塞并發癥的治療有給予前房穿刺、乙酰唑胺降低眼壓、擴容、抗凝、擴血管等，單藥治療往往效果欠佳，需要聯合治療，治療時長大多超過1個月，治療有效率均小于50%[8]。HBO已被食品藥品監督局批準用于氣栓癥、心肺復蘇后急性腦功能障礙、腦水腫、斷肢/皮瓣移植術后血運障礙等急性缺血缺氧性疾病的治療[9]，HBO對HA隆鼻術并發癥的治療作用也越來越多受到整形美容醫生的認識和采納。目前對HBO治療HA注射隆鼻術后并發癥的研究很少，現有的文獻發現聯合HBO治療可減少壞死面積的發生，預防軟組織感染，但所報道的HBO介入時機均已在發病1～3d后（部分病例已出現感染），治療3d內無改善，治療時程超過2個月[1,10]。本次觀察中除了外地就醫患者，其余所有病例均在發病3h內予以急診HBO治療，大部分患者首次HBO治療后面部瘀斑、紅腫就可見明顯改善，治療5次后視力可見明顯地提高，大部分面部瘀斑在治療5次后已明顯縮小，所有病例均未出現感染。說明早期給予HBO治療可以快速減小面部瘀斑、減輕炎癥，并快速提高視力，防止失明；聯合早期、規律的HBO治療還可防止面部缺損、縮短愈合時間，并預防感染。皮膚壞死與感染和血管栓塞直接相關，因此，早期治療是改善預后、預防壞死的關鍵。

HBO對HA注射后并發癥的特殊療效與其作用機制息息相關。研究表明HBO治療急性缺血缺氧性疾病的生理及分子機制主要有：①迅速提高動脈血溶解氧及氧分壓，增加血氧彌散能力，快速改善組織缺血缺氧[11]；②迅速改善缺氧缺血所致的紅細胞變形能力降低，增強紅細胞通過毛細血管的能力；③促進一氧化氮(nitric oxide,NO)合成酶表達增多，通過誘導NO產生改善微循環并減輕缺血缺氧繼發的氧化損傷[12]；④恢復血栓素和前列環素的平衡，減輕血小板聚集，減少血栓的形成[13]；⑤促進側支循環生成及血管再生，從而促進愈合[14]。其次，HBO還具有抗炎抗感染的作用，其機制在于高氧分壓抑制了厭氧菌的繁殖與生存；誘導適量活性氧和自由基發揮殺菌作用；促進白細胞粘附與遷移；抑制細胞因子腫瘤壞死因子(TNF)、白介素等炎癥因子產生減輕炎癥反應[15]。不僅如此，在對視網膜動脈栓塞的治療中，研究發現HBO可以不同程度地改善和維持血-視網膜屏障功能[16]；改善視網膜缺血缺氧；降低眼內壓；防止繼發的視網膜出血及白化等[17]。視網膜中央動脈栓塞治療難度大，恢復效果欠佳，本觀察中對患者早期給予規律、充足的HBO治療可有效地恢復視力，避免失明。

綜上所述，早期高壓氧治療具有改善血供氧供、抗炎抗感染、促進組織愈合的作用，可成為HA注射隆鼻術并發癥的一種急救方法。但由于缺乏HBO治療HA注射隆鼻術并發癥的臨床試驗及機制研究，目前觀察到的病例數及文獻資料有限。因此，還需對該治療方法進行大樣本、隨機的對照研究并進一步探究HBO治療注射隆鼻術并發癥的機制。不僅如此，規范注射美容市場，杜絕假冒注射產品，提高診療技術也是減少并發癥的關鍵。

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The Effect of Early Hyperbaric Oxygen Treatment on the Complications of Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Filler Injection

NI Xiao-xiao, XIE Qiu-you, ZENG Yan-miao, WEN Jian-xin, HE Yan-bin, GUO Ye-qun, CHEN Yan, YU Rong-hao
(Department of Hyperbaric Oxygen & Neurological Rehabilitation, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010,Guangdong,China)

Objective To investigate the effects of early hyperbaric oxygen(HBO) treatment on complications after hyaluronic acid filler injection for rhinoplasty.Methods17 cases of postoperative complications caused by hyaluronic acid injection for rhinoplasty were retrospectively observed from December 2014 to June 2016. All cases were treated with early HBO treatment and conventional treatments after admission. Facial ecchymosis area, vision and inflammation were compared before andafter treatment.ResultsAll complications are handled properly. Facial ecchymosis areas of patients decreased significantly after HBO treatment. Visions were improved and inflammations of face and eyes were attenuated after treatment.ConclusionTimely and reasonable HBO treatment is helpful for the treatment of complications caused by hyaluronic acid filer injections for rhinoplasty, especially the acute ischemia-hypoxia symptoms.

hyperbaric oxygen; hyaluronic acid injection; rhinoplasty; central retinal artery occlusion; facial ecchymosis

R622

A

1008-6455（2016）02-0047-04

2016-06-21

2016-10-25

編輯/張惠娟

虞容豪，主任，主任醫師；主要研究方向為昏迷促醒、缺氧缺血性腦損傷、腦外傷、腦中風以及脊髓損傷等的救治和康復；

E-mail: gesund@21cn.com