老年股骨粗隆間骨折固定失效17例臨床分析

王永康

·經驗交流·

老年股骨粗隆間骨折固定失效17例臨床分析

Clinical analysis of fixation failure in 17 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

王永康

回顧性分析2007年5月-2014年6月 17例轉子間骨折手術后內固定失效的臨床資料，總結失效原因。其中男性5例，女性12例；年齡 65～90歲，平均79.3歲。髓內釘固定3例，動力髖螺釘(DHS)固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。在17例發生內固定失敗病例中，A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3型骨折3例(17.6%)。髖部Singh指數<4的11例(64.7%) ; 術中骨折復位不理想(移位>4mm)的9例(52.9%)；股骨頭內螺釘TAD>25mm的10例(58.8%)。手術方案選擇不當、骨折復位不理想、股骨頭螺釘TAD>25mm、骨質疏松的程度均是導致失敗的原因。

股骨粗隆間骨折；內固定；老年

股骨粗隆間骨折非手術治療死亡率比手術治療高4.5倍[1]。目前治療老年股骨粗隆間骨折基本已經達成共識，即首選手術治療，可以明顯減少臥床時間長所帶來的并發癥，提高患者的生存質量。老年患者多合并有多種內科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗后遺癥等，術前完善檢查，包括心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超、D-二聚體監測等。積極治療基礎疾病，只要身體條件允許應盡早手術。目前手術治療方法很多，大致分為：髓內固定、髓外固定、關節置換等。髓外固定以動力髖螺釘(DHS)、鎖定鋼板為代表，髓內固定包括Gamma釘、PFN等，隨著內固定器械的發展及生物力學研究的不斷進步，以PFNA為代表的髓內固定以其具有操作簡單、微創、防旋等優勢漸成為老年股骨粗隆間骨折治療的主流。內固定的失效也時有發生，導致內固定失效的原因很多，筆者收集2007年5月-2014年6月老年股骨粗隆間骨折手術后內固定失效17例，通過分析術前術后影像資料、病例資料，探討手術失敗原因，從而減少并發癥的發生。

臨床資料

1 一般資料 本組17例，其中男性5例，女性12例；年齡65～90歲，平均79.3歲。髓內釘固定3例，動力髖螺釘(DHS)固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。按AO分型：A1型1例，A2型13例，A3 型3例。

2 分析方法 回顧分析股骨粗隆間骨折固定失效患者術前、術中及術后隨訪情況。分析指標包括骨折類型、Singh指數、股骨頭內螺釘尖頂距(TAD)、骨折復位情況。

3 結果 在17例發生內固定失敗病例中，PFNA內固定3例，DHS固定12例，股骨近端鎖定鋼板2例。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%) 。11例髖部singh指數<4(64.7%); 9例術中骨折復位不理想(移位>4mm，52.9%)；10例股骨頭內螺釘TAD>25mm(58.8%)。

討 論

是否能夠達到牢固的固定是手術成功的關鍵，分析失敗病例能否獲得牢固內固定取決于以下因素：(1)骨質疏松的程度。骨質疏松越嚴重內固定把持力越小越容易出現內固定的失效。(2)是否是穩定骨折。A1型骨折1例(5.9%)，A2型骨折13例(76.5%)，A3 型骨折3例(17.6%)。按AO分型的原則，A2.1之前的骨折均為穩定骨折，A2.2之后的骨折為不穩定骨折。穩定骨折手術的失敗率低，不穩定骨折因股骨距的缺失致內側沒有支撐導致內固定手術失敗率增高。(3)骨折復位的滿意程度。9例術中骨折復位不理想(移位>4mm，52.9%)，良好的復位才能恢復髖部穩定的生物力學，也更利于骨折的愈合。(4)10例股骨頭內螺釘的TAD>25mm(58.8%)，理想的TAD應<25mm，如TAD>25mm骨折端存在二次穩定，致使螺釘的切割及骨折再次移位的發生率增大。(5)內固定自身的設計缺陷，髓外固定因存在較長的力臂，在不穩定骨折的治療中失敗率增高。另外，外側壁的不完整及反轉子間骨折成為DHS的禁忌證。髓內固定因中心固定有更小的力臂，在不穩定骨折的治療中更具優勢。

DHS及鎖定鋼板均屬于髓外固定，二者是一種負荷分擔而非負荷承擔型內固定物，DHS的生物學原理要求內固定物置放要正確，股骨內側骨皮質的連續性要完整，骨要有足夠的機械強度[2]。DHS及鎖定鋼板只適用于A1至A2.1型的穩定骨折，對于A2.2及以上的不穩定骨折類型髓內固定更具優勢。目前PFNA屬髓內固定系統的代表，在治療老年股骨粗隆間骨折中具有獨特的優勢。PFNA 是髓內釘的改進產品，其最主要的優點在于通過螺旋刀片的特殊設計，以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘；螺旋刀片的芯的直徑是逐漸增加的，打入螺旋刀片的同時壓緊松質骨，提高松質骨骨密度及螺旋刀片固定的穩定性，寬大的表面積提高螺旋刀片在股骨頭內的錨合力，實現所固定部位的穩定與抗旋轉；同時，通過外側切口自動完成抗旋轉鎖定，避免螺旋刀片向外退出；主釘遠端長凹槽設計及遠端鎖釘的位置與主釘的尾端距離增加可分散骨干部所受的應力，避免股骨干骨折[3]。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間骨折內固定方法很多，任何一種治療方法均有自己的優缺點，在臨床工作中要選擇好手術適應證，根據骨折類型、骨質疏松程度、患者身體條件及要求制定個體化治療方案，對于不穩定的粗隆間骨折盡量少選用DHS和鎖定鋼板。Sadowski等[4]在研究中發現，髓內固定系統比釘板系統更加穩定，手術及住院時間縮短 32%，失血量減少24%，尤其對不穩定型粗隆間骨折，髓內固定系統更具優勢。PFNA屬髓內固定，具有髓內釘的所有優點，同時其螺旋刀片的特殊設計增加了螺釘的抗旋轉、抗拔出能力，在治療各種類型的骨折中均可應用，尤其骨質疏松患者。

[1] 饒明亮，楊愛勇，林傳松，等.三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(7):636-637．

[2] 姜保國，傅中國，張殿榮，等．DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床評價[J].骨與關節損傷雜志，2000，15(4):269-270．

[3] 曹磊,紀方.股骨粗隆間骨折治療方法進展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(4):276-278.

[4] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84A(3):372-381.

(本文編輯：黃小英)

1009-4237(2017)08-0622-02

255400 山東，淄博齊都醫院

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.018

2016-10-12；

2017-03-12)