平頂山市“醫養融合”養老服務體系建設現狀與對策分析

馮延平

[摘要] 針對我國現有的養老模式均存在醫養分離、有養無醫的現狀，我國開始在養老服務體系改革中推行“醫養融合”方式，希望通過養老機構與醫療衛生機構開展合作、社區日間照料中心與基層醫療衛生服務機構無縫對接和落實國家分級診療、全科醫生制度，為老年人提供便捷的醫療護理服務，促進醫療、養老資源的合理配置。但是，這一政策在實施過程中面臨著醫養融合政策制度需要完善、醫養融合制約因素較多、社區基礎醫療發展難等問題。因此，本文建議通過在政策層面、管理層面、操作層面綜合發力，建立健全居家養老支持政策，進一步優化健康養老服務供給結構，推動醫療衛生和養老服務相結合，探索建立多層次長期照護保障體系，以加快醫養融合進程。

[關鍵詞] 養老服務體系；醫養融合；居家養老；社區養老；機構養老

[中圖分類號] R193.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0184-04

[Abstract] Facing the status quo of separation of medicine and support in elderly supporting mode， China begins to implement medical-support-integration in the reform of elderly care service， to provide convenient medical care service， promote the reasonable allocation of medical and elderly care resources by means of the cooperation between elderly care agencies and medical agencies， the seamless integration between community daycare centers and primary medical service agencies and the implementation of national hierarchical medical system and general practitioner system. However， this policy encounters have many problems in the process of implementation， such as the need of perfection of medical-support-integration policy and system， multiple balancing factors of medical-support-integration and hard development of community basic medicine. Therefore， this article suggests build sound home-based elderly care service policy， further optimize healthy elderly care service offering structure， promote the combination of medical care and elderly care service and explore the building of long-term multilevel guarantee system to quicken medical-support integration through the comprehensive power on the perspective of policy， management and operation.

[Key words] System of elderly care service； Medical-support integration； Home-based elderly care； Community elderly care； Agency elderly care

健康是影響老年人幸福感的第一位因素[1]。隨著老年人口數量的增多和平均壽命的延長，需要醫療服務的老年人口將越來越多，醫療護理的周期也將越來越長。受社會變遷的影響，家庭對老年人的照顧能力已經受到嚴重削弱[2]。這些必將給老年人的生活照料、醫療保健等方面的工作帶來一些新的沖擊和挑戰，對社會醫養融合新型養老服務提出迫切的要求。截至2014年底，平頂山市65歲及以上人口為50萬人，占戶籍人口的比重為10%[3]，戶籍人口的年齡結構已完全步入老年型結構，且人口的老齡化特征還將繼續加重。伴隨人口老齡化和高齡化的發展，老年人口中帶殘存活者的數量不斷增多，長期照料服務將是未來社會養老服務的重點[4]。我國21世紀上半葉生活自理能力殘障老人增速明顯高于整體老年人口，殘障老人家庭照料成本總額占GDP百分比增速很快[5]。由于老年人的照料服務與醫療衛生需求難以分割，應將“整合照料”作為我國老齡政策新的發展方向[6]。但當前平頂山市在應對人口老齡化問題上還存在著諸多薄弱環節，尤其是在社會化的老年醫療護理方面更是十分不足，無法應對老齡化過程中所出現的上述挑戰，亟需構建適合平頂山市市情的社會化醫養融合新型養老服務體系。本文在對平頂山市養老醫養融合服務體系建設現狀進行調查的基礎上提出對策，以提升醫養融合健康養老服務質量。

1 平頂山市醫養融合養老服務體系現狀

“醫養結合”指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化。該模式從老人生命周期出發，整合家庭、社會醫療和照護資源，既面向養老機構的老人，也面向居家的老人，為老人提供全過程的有針對性的服務，整體解決老人的醫療和照護需求[7]。

1.1 平頂山市老年醫療護理服務供給類型

1.1.1 衛生系統老年醫療護理服務提供類型 ①醫院、衛生院：全市有86家醫院、97個衛生院，分別有床位18 261、4988張，主要承擔常見病、多發病、部分疑難雜癥的診療工作。②社區衛生服務中心：全市共有115個，床位466張，主要提供介助及介護級服務，服務內容有老年日托護理、醫療護理、康復治療及生活護理，主要服務對象為本社區群體。③醫療機構開展養老服務：全市有19家，設置床位數255張，主要為收治的老年人提供腦卒中等疾病的亞急性期醫療護理及康復服務，而生活護理較少涉及。

1.1.2 民政系統老年護理服務提供類型 ①養老院：為養老護理服務的主要提供者。目前，平頂山市共有各類養老機構（組織）522家，總床位數18 739個，平均千名老人床位數27張。目前發展中國家的百名老人床位數為20～30張，發達國家達到50～70張[8]，我國則在25張左右[9]。養老機構（組織）中僅有19家老年福利機構開展醫療服務，床位1920張。②居家養老：為能夠自理或半自理的老年人提供日間照料、生活護理和家政服務，以上門服務和社區日托為主要形式。

1.2 老年醫療護理服務需求情況

近10年來，國內學者研究發現，經濟困難和就醫手續繁瑣是影響老年人就醫方便性的主要因素[10-11]。此外，老年人衛生服務需求、醫療資源利用及影響因素也是研究的重點[12-15]。筆者從平頂山市區、城鎮和鄉村各選2個社區，采用隨機抽樣的方法抽取237名年齡>60歲的社區老年人，采用自行設計的調查問卷對其進行調查，包括老年人健康狀況、醫療服務需求等26項內容，發現：92.83%的老年人建議建老年病院，77.64%的老年人建議政府多建養老院或創辦養老、醫療合作的醫療服務模式，其他情況依次是醫療費用能報銷（97.89%）、醫療費用不合理（62.03%）、需社區醫療服務（60.34%）、醫療需求不能滿足需求（47.68%）、需義診服務（37.97%）、需付看護費（36.29%）、需住院治療（29.96%）、日常需要協助（24.47%）、需康復護理（13.92%）。希望接受的醫療護理服務主要是疾病診療、用藥指導和照顧、康復護理、打針、慢性病的專門護理。

1.3 機構內老年護理服務從業人員現狀

據平頂山市老齡辦統計的數據，524所養老機構中，僅有護理人員1460名，其中具有國家職業資格證書的56名，持證率僅為3.84%，養老床位與護理人員的比例僅為11.5∶1，數量和質量遠遠不能滿足老年人的服務需求。

2 平頂山市養老護理服務體系存在的問題

2.1 平頂山市城鄉社區養老服務供給嚴重不足

據平頂山市老齡辦統計的數據，截至2016年6月底，平頂山市城市和農村社區養老服務設施覆蓋率僅有17.7%和16%，遠低于全國城市80%和農村50%的平均水平。

2.2 政策制度需要完善

平頂山市《居家養老服務條例》《養老服務業轉型升級實施方案》等政策制訂尚未啟動。同時，老年人意外傷害保險、長期照護保險等工作剛處于初步探索階段。

2.3 醫養融合制約因素較多

2.3.1 缺乏醫保支持政策 由于養老不屬于診療項目，因醫保報銷金額和住院時間的限制，造成需要長期康復治療的老年人不得不反復出院轉院。

2.3.2 醫療護理能力欠缺 平頂山市社區養老服務設施通常只能提供日間照料服務，部分養老機構雖然有醫務室和護理人員，但醫療和護理水平不高，無法滿足居家、社區、機構養老需求。

2.3.3 養老護理隊伍建設亟待加強 根據民政部專業化養老服務機構中4～5張床位就需要1名護理人員來推算，依據市老齡部門提供數據，平頂山市約1.67萬張床位，至少需要3340名護理人員，而全市524所養老機構中，僅有護理人員1460名，遠遠不能滿足老年人的服務需求。同時，養老機構（組織）造成就業吸引力較低，從業人員流動性較大。

2.4 醫養融合式養老供需矛盾突出

我國的健康服務體系基本上是以醫療為主，尤其不能適應老年人的需要，健康服務的模式應由單純的醫療向以健康管理為主的綜合防治模式轉變[16]。平頂山市在這個問題表現上尤為突出，主要表現為：①養老床位缺口較大。平頂山市每千名老人擁有床位數27張，且醫療型床位比例過低，全市護理醫療型床位僅占養老床位總數的11.47%。②專業老年醫療護理機構缺失。平頂山市尚無一家專業老年護理院，如老年病醫院、老年護理院、康復醫療機構。③醫養融合進展較慢。目前，平頂山市醫養結合的配套政策不健全，醫養結合機構僅24家，其中養老機構開展醫療服務的19家，且呈現松散型、床位少和水平低的顯著特點。

2.5 社會辦養老機構醫養發展艱難

一是新建社會辦養老機構發展受到土地等政策的制約，租賃等形式的養老機構又難以符合規劃、消防、審批的要求。二是優惠扶持政策可操作性不強，難于落實。

3 構建平頂山市醫養融合養老護理服務體系的建議

面對日益尖銳的養老醫療供需矛盾，建議平頂山市在政策層面、管理層面、操作層面綜合發力，建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系，進一步完善以居家為基礎、社區為依托、醫院為支撐的老年醫療護理服務體系[17]，為老年人提供全方位、多元化的醫養融合健康養老服務體系。

3.1 政策層面：明確政策導向，完善醫養融合相關法規政策、標準及社會保障體系

3.1.1 明確居家養老、社區養老、機構養老功能定位 在居家養老服務方面：重點建立居家養老服務網絡，健全居家養老服務網點，引導居家養老服務企業和機構，為居家老年人上門提供基本服務；鼓勵發展家政服務，夯實居家在養老服務體系中的基礎作用。在社區養老服務方面：嚴格按照人均用地不少于0.1 m2的標準，分區分級規劃設置養老服務設施；大力發展社區照料服務，推進日間照料中心、老年人活動中心等社區養老服務設施建設；加快與老年人日常生活密切相關的公共設施改造，逐步增強社區的依托作用。在機構養老方面：鼓勵社會力量和吸引外資辦醫養融合型養老機構；充分挖掘現有各類資源的潛力，鼓勵對企業廠房、商業設施及其他可利用的社會資源進行整合和改造興辦醫養融合型養老機構。

3.1.2 加強政策創新 要盡快研究出臺平頂山市《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》《關于進一步做好居家養老服務工作的意見》《平頂山市養老服務業轉型升級實施方案》，學習借鑒北京市用立法的保障來維護居家養老（《北京市居家養老服務條例》）的經驗[18]，探索制訂《平頂山市居家養老服務條例》，促動醫養融合加速推進。加快養老服務標準化建設，主要包括《社區居家養老服務規范》《老年人健康能力評估標準》《養老機構托養協議》。積極推進養老機構責任保險和老年人意外傷害保險工作，探索建立長期照護保險制度等。

3.1.3 進一步推動醫療衛生和養老服務相結合 建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，明確政策導向，鼓勵、引導養老機構與周邊的醫療衛生機構開展多種形式的協議合作，建設醫療養老聯合體，為老年人提供一體化的健康和養老服務。支持養老機構開展醫療服務，合理制訂準入門檻，促進養老機構根據服務需求和自身能力，按相關規定申請開辦醫療機構，提高養老機構提供基本醫療服務的能力。推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭，推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老結合，與老年人家庭建立簽約服務關系，實行理療延伸服務，為老年人提供連續性的服務。

3.2 管理層面：多措并舉，建立推動醫養融合發展的長效機制

3.2.1 建立規范管理與自主運營機制 支持和鼓勵有條件實行內設醫療機構的養老機構進行自主運營管理，或采用服務外包的方式，鼓勵養老機構委托大型醫院對其內設醫療機構進行直接運營管理。有內設醫療機構的養老機構還可以聘請大型醫院管理人員協助其進行內設醫療機構的運營管理。

3.2.2 創新醫養融合人才培養及管理機制 鼓勵和支持高等職業院校開設老年醫療護理專業，依托相關高校或機構建立養老機構管理人才培訓基地，有計劃地培養符合老人醫療護理需求的醫養融合型管理和醫護人員隊伍。鼓勵具有執業醫師證和護士資格證的醫護人員到養老機構工作，將他們納入衛生部門進行統一管理，在資格認定、職稱評定、技術準入和評優評先等方面與醫療機構同等對待。對在養老機構工作的醫護人員建立特殊補貼制度，吸納優秀人才，充實醫養融合人才隊伍。

3.2.3 構建質量評估和監督反饋機制 在民政、衛生等部門和行業協會主導下，加大對醫養融合型養老機構的評估和監管力度。通過評估結果與資助補貼、績效獎勵、評優評先掛鉤，倒逼內設型養老機構做好內部醫療工作，加強醫療機構對養老機構的醫療服務。對違規的醫養融合型養老機構要按照相關制度給予取締相應資質等處罰措施。

3.3 操作層面：分類推進，打造醫養融合新型健康養老保障體系

3.3.1 筑牢基礎，構建醫養融合型居家養老服務新模式 利用網絡服務平臺，開展居家養老服務，加快構建全市統一的養老服務信息平臺，實現市、縣（區）級養老服務平臺負責大數據匯總和養老服務分析決策，街鎮養老服務平臺負責社區養老服務資源調度、服務供給和消費匹配、流程監管等具體操作和數據產出的養老服務信息網絡，實現真正意義上的“智慧養老”[19-21]，為老年人居家養老提供系統的醫養服務指引，并實現與社區居家養老聯絡站的快速、便捷對接。

3.3.2 增強依托，構建醫養融合型社區養老服務新模式 一是建立健全社區養老服務基礎設施。新建小區開發建設和舊城改造要將健康養老服務設施納入公建配套方案同步規劃、同步建設、同步竣工、同步交付使用；老城區和已建成居住（小）區，要限期通過購置、置換、租賃等方式開辟養老服務設施；對于已經建有養老服務中心的社區，需加大對老舊養老服務中心的改造和修繕。二是推動社區養老服務設施與醫療衛生服務設施統籌規劃、合理配置，實現社區養老機構與基層醫療衛生服務機構無縫對接，落實國家分級診療和全科醫生制度，為居家和社區養老的老年人提供健康管理、慢病管理、家庭病床等服務，使老年人能夠就近就便獲得公共衛生服務，促進社區“醫養融合”。三是加快推行家庭醫生制度[19]，以家庭醫生為切入點，加強老年人的健康管理，有效改變老年人分散自由擇醫的無序就醫格局，逐步轉變為形成“小病在基層、大病在醫院、康復回基層”的格局[22]。

3.3.3 整合資源，構建醫養融合型養老機構服務新模式 一是整合現有養老和醫療資源，實現存量醫療、養老資源的醫養融合轉型。主要包括以下三種模式：①鼓勵在養老機構內設置醫療機構，醫保主管部門可將符合條件的納入醫保定點范圍。②促進一、二級醫院轉型為醫養融合型養老機構，走“醫養融合、以養促醫”的轉型發展之路，鼓勵有條件的醫療機構內設養老機構或設立養老床位，或開設老年病科，增加老年病床數量，做好老年慢性病護理、疾病診療以及臨終關懷等特色醫療服務。③建立醫、養聯合體，實現養老機構與醫療機構合作共贏。二是嚴把增量養老資源審批關口。政府給予政策扶持、政策激勵，創新引導，實現增量養老機構全面醫養融合。三是加大專業型醫養機構建設，在政策引導、資金支持、收住補貼、人員培訓等方面出臺更多的扶持政策，引導更多的社會力量和民營資本關注并參與針對失能老年人照護的養老服務市場，規劃新建老年病醫院、老年護理院、康復療養機構等類型的專業化醫養結合機構，形成規模適宜、功能互補、安全便捷的健康養老服務網絡。

[參考文獻]

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[2] 中共中央黨校省部班調研組.加快建立健全我國養老服務體系[J].中國黨政干部論壇，2011（3）：16-19.

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[4] 姜向群，劉妮娜.老年人長期照料模式選擇的影響因素研究[J].人口學刊，2014，36（1）：16-23.