許豐　王麗芝　黃煜民

[摘要] 當(dāng)前我國醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)體系尚未覆蓋非急救轉(zhuǎn)運(yùn)領(lǐng)域，非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)功能缺失，但與此相對的是，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的加快，以及新醫(yī)改的推進(jìn)，非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)需求日益增多，供需矛盾逐漸顯現(xiàn)。非急救轉(zhuǎn)運(yùn)作為原有醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)體系的補(bǔ)充，發(fā)展前景廣闊，但目前非急救轉(zhuǎn)運(yùn)市場混亂無序且缺乏有效監(jiān)管，亟需探索出一套行之有效的管理模式。在探索過程中，部分城市向國外引入的院前急救分類救護(hù)系統(tǒng)并不完全適用本地情況，而社會化運(yùn)營的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)公司在發(fā)展過程中同樣遇到了各種難題。本文通過調(diào)查分析廣州市非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)現(xiàn)狀，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)下面臨的困境，探索構(gòu)建非急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系的對策，以期推動非急救轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，增加服務(wù)供給，更好地滿足老百姓日益增多的出院、轉(zhuǎn)院等非急救轉(zhuǎn)運(yùn)需求。

[關(guān)鍵詞] 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)；救護(hù)車；呼車系統(tǒng)；移動醫(yī)療

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0180-04

[Abstract] At present， the non-emergency transport service has not been involved into our country′s medical transport system， which means the non-emergency transport service is in the absence of functions. On the contrary， with the development of national economy， the acceleration of the aging population and the advance of the new health care reform， the non-emergency transport service is in great demand and the contradiction between supply and demand has gradually emerged. As a complement system of the existing medical transport system， the non-emergency transport service has broad prospects. But the current non-emergency transport market is too disordered and ineffective supervised to keep a regular operation. Therefore， it is necessary and imperative to explore a set of effective management mode. In the process of exploration， some cities have introduced the rescue classification systems from foreign countries， which are based on different emergency types before patients are admitted to the hospital. However， the system cannot be fully integrated into the local situation. In the mean time， some socialized operational companies have encountered various bottlenecks in the process of development. Based on the status analysis of non-emergency transport service in Guangzhou and combined with domestic and international experience and lessons， this article explores the countermeasures to the construction of non-emergency transport system， so as to promote the development of non-emergency transport industry， offer more services， and meet public′s increasing transport demands such as discharges and referrals.

[Key words] Non-emergency transport； Ambulance； Transport service request system； Mobile medical

《院前醫(yī)療急救管理辦法》規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得將救護(hù)車用于非院前醫(yī)療急救服務(wù)[1]。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化的加快，以及分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)體系無法滿足日益多元化的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)需求，由于非院前急救醫(yī)療用車所引發(fā)的“黑救護(hù)車”亂象已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。構(gòu)建規(guī)范、安全、便捷的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系對滿足人民的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)需求和完善我國的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)體系具有重要意義。

1 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)功能缺失

廣州市的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)主要由廣州市急救醫(yī)療指揮中心（以下簡稱“廣州120”）負(fù)責(zé)，主要承擔(dān)急危重癥和災(zāi)害事故患者的現(xiàn)場急救和監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)、重大活動的醫(yī)療保障等院前醫(yī)療急救任務(wù)，具有公益和基礎(chǔ)保障性質(zhì)，享有政府價(jià)格補(bǔ)貼，收費(fèi)較低，不提供非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，也不提供跨省市服務(wù)。廣州120救護(hù)車全部為“梅賽德斯-奔馳”品牌，車載設(shè)備均以急救標(biāo)準(zhǔn)配置，車輛使用和養(yǎng)護(hù)成本高；按照目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定，院前急救救護(hù)車必須配備具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的急救醫(yī)生[3]，人力成本高。

與此相對，一方面是大量非急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)占據(jù)急救轉(zhuǎn)運(yùn)資源造成資源浪費(fèi)，一方面是有非急救轉(zhuǎn)運(yùn)需求時(shí)無車可用。當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)療較發(fā)達(dá)地區(qū)作進(jìn)一步治療時(shí)，大醫(yī)院往往缺乏足夠的人力物力到下級醫(yī)院去接送患者，而小醫(yī)院往往也沒有足夠的轉(zhuǎn)運(yùn)條件，如不具備可以外派的醫(yī)護(hù)人員、救護(hù)車、醫(yī)療設(shè)備等。

目前廣州市僅有兩家合法開展非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4-5]。本文使用方便抽樣法，從廣州3家三甲醫(yī)院抽取300例患者或家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，73%受訪者表示完全不知道或不太清楚如何辨識正規(guī)救護(hù)車；91%市民沒聽說過非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。正規(guī)化的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)尚未普及，當(dāng)患者有用車需求時(shí)，難以準(zhǔn)確判別將要使用的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)是否正規(guī)、合法，甚至不知道有正規(guī)的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可以選擇，因而“黑救護(hù)車”得以長期占據(jù)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)市場。

1.2 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)需求多元

我國2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，我國65歲及以上人口占比8.87%，同2000年第五次全國人口普查相比，比重上升1.91%[6-7]，老齡化進(jìn)程逐步加快，老齡人口醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)需求有所增加。由于新醫(yī)改提出了分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的要求，相應(yīng)地符合新醫(yī)改舉措的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)需求也逐漸增多。此外，我國傳統(tǒng)文化中素有“落葉歸根”的思想，放棄治療出院或終末狀態(tài)的患者多有在家里離世愿望，需要救護(hù)車護(hù)送回家；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，人民對醫(yī)療水平的要求也是越來越高，但醫(yī)療水平區(qū)域發(fā)展不平衡的問題依舊突出，跨省市轉(zhuǎn)院普遍存在；由于現(xiàn)行醫(yī)保政策的限制，很多外地患者在工作地住院卻無法享受醫(yī)保，需要返鄉(xiāng)就醫(yī)，非急救服務(wù)訴求越來越多[8]。另一方面，上轉(zhuǎn)疑難重癥患者，可為醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院拓展病源；下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者，可提高下級醫(yī)院病床使用率和上級醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，無論對醫(yī)院還是患者，非急救轉(zhuǎn)運(yùn)都具有重要意義。

廣州某專職負(fù)責(zé)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“A機(jī)構(gòu)”），2015年共配備救護(hù)車10輛，全年轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)2870車次，轉(zhuǎn)運(yùn)量與一家普通三甲醫(yī)院相當(dāng)；平均轉(zhuǎn)運(yùn)距離為134.0 km，遠(yuǎn)大于“廣州120”4 km左右的平均轉(zhuǎn)運(yùn)半徑[9]；其中，跨省市長途轉(zhuǎn)運(yùn)1329車次，占總轉(zhuǎn)運(yùn)量的46.3%，見表1。康復(fù)出院和放棄治療回家兩類轉(zhuǎn)運(yùn)合計(jì)979車次，占總轉(zhuǎn)運(yùn)量的34.1%，見表2。其中，跨省市長途轉(zhuǎn)運(yùn)和以康復(fù)出院和放棄治療回家為目的的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)需求，120指揮中心和醫(yī)院自有救護(hù)車都難以滿足。

1.3 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)市場廣闊

將救護(hù)車現(xiàn)場服務(wù)大致分為需現(xiàn)場搶救和不需現(xiàn)場搶救兩類，對廣州市3家大型三甲醫(yī)院急診科2015年救護(hù)車出車量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中不需現(xiàn)場急救的出車車次占比高達(dá)63.6%，見表3。2010年上海市醫(yī)療急救中心調(diào)研結(jié)果顯示，如果將急救業(yè)務(wù)粗分為現(xiàn)場急救、康復(fù)和轉(zhuǎn)院，非現(xiàn)場急救業(yè)務(wù)占30%左右[10]。南京市急救中心公布數(shù)據(jù)顯示，2015年急救出車約12萬次，其中，感冒、拉肚子以及轉(zhuǎn)院等“不急”的出車，達(dá)到6萬余次，占總出車數(shù)近60%；因有限資源被侵占，每年呼救患者中有約10%的危重病患無法在第一時(shí)間等來救護(hù)車[11]。急救資源被非急救需求擠占嚴(yán)重，非急救用車需求量大，實(shí)施醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)分級救護(hù)具備現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

2 非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)管理困境

目前世界上有兩大主要院前急救體系形式，簡稱美英模式和法德模式[12-14]。歐美20多個(gè)國家已實(shí)行分類救護(hù)，美國于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（MPDS）[15-16]，當(dāng)時(shí)僅有不到0.3%的個(gè)案低估了緊急情況，沒有患者因低估病情而受到傷害[3]。

院前急救分類救護(hù)系統(tǒng)在我國尚處于起步階段，從2013年起，我國部分城市開始探索分類救治模式[17]。目前國內(nèi)已有蘇州市、無錫市、云南省急救中心開始使用MPDS，但是問題不少：云南省急救中心應(yīng)用MPDS半年后，不少市民因調(diào)度員使用MPDS詢問時(shí)間較以往明顯延長而感到不滿，此現(xiàn)象在無錫市也有出現(xiàn)；接到求救電話后，若調(diào)度員根據(jù)MPDS評估結(jié)果做出不派車的決定，在我國是沒有法律依據(jù)的，所以只能按照急救需求安排救護(hù)車；由于尚未建立分層急救資源體系，目前的應(yīng)用停留在分級受理階段，并未進(jìn)入分級調(diào)度階段[18]。

2014年至今廣州已有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別獲得廣東省衛(wèi)計(jì)委和廣州市衛(wèi)計(jì)委的批準(zhǔn)合法開展非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)，但客戶來源仍靠派發(fā)小廣告或醫(yī)院職工推薦等傳統(tǒng)手段，存在經(jīng)營規(guī)模小、經(jīng)濟(jì)效益差、響應(yīng)速度慢、推廣力度低、社會辨識弱、區(qū)域壟斷強(qiáng)、監(jiān)管手段缺等問題。另外，呼車叫車需要反復(fù)的電話溝通，便捷性差且信息交流易出現(xiàn)紕漏，還存在價(jià)格透明度不足、缺乏公開的服務(wù)評價(jià)制度等諸多問題。另外，人力資源緊缺是非急救轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營的一大難題，上述A機(jī)構(gòu)2015年離職率高達(dá)37.5%：由于專職從事非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的對象主要是非急危重癥患者或者是經(jīng)過醫(yī)院診治、病情穩(wěn)定或已有明確診斷和醫(yī)囑的患者，工作過程缺乏學(xué)習(xí)和鍛煉價(jià)值，提升空間有限，缺乏成就感，導(dǎo)致優(yōu)秀人才招不來，年輕人員留不住。

3 對策與建議

3.1 分離急救與非急救業(yè)務(wù)

考慮到我國現(xiàn)階段人口教育程度和文化素質(zhì)相對發(fā)達(dá)國家偏低，配套制度、法律法規(guī)不健全等國情，暫不宜直接引入歐美分類救護(hù)模式。在新醫(yī)改中，政府鼓勵(lì)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，方案提出建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制[19-21]。實(shí)現(xiàn)急救業(yè)務(wù)與非急救業(yè)務(wù)相分離，將非急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)分流給社會[8]，區(qū)別于120急救系統(tǒng)，借助社會力量，建立規(guī)模化、由市場調(diào)節(jié)供需關(guān)系和服務(wù)價(jià)格的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系，方有望解決120救護(hù)車難以承擔(dān)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)的問題。

在120急救服務(wù)專線的基礎(chǔ)上，增設(shè)非急救服務(wù)專線，急救服務(wù)仍由廣州120提供，其響應(yīng)速度快，設(shè)備齊全，醫(yī)護(hù)要求標(biāo)準(zhǔn)高，按物價(jià)局標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，價(jià)格較低，主要負(fù)責(zé)市內(nèi)院前急救任務(wù)；非急救服務(wù)由社會提供，響應(yīng)速度慢，設(shè)備簡單，醫(yī)護(hù)要求標(biāo)準(zhǔn)低，由市場定價(jià)，收費(fèi)較高，可承擔(dān)跨省市轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。市民可根據(jù)需要自主選擇不同的服務(wù)。為防止急救資源被濫用，借鑒新加坡的做法，對于120急救用車，如果非緊急情況的患者使用了急救服務(wù)，則需按市場價(jià)格收取較高費(fèi)用，以減少急救資源被隨意擠占；是否為緊急情況，由接診醫(yī)師判定。對于住院患者，由主管醫(yī)生評估病情，判斷其是否適合非急救轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2 構(gòu)建智能化非急救呼車app

利用日趨成熟的移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合市面上日益普及的網(wǎng)約車app及醫(yī)療app，整合成符合醫(yī)療實(shí)際，安全性、私密性更高的非急救用車管理平臺，即“非急救呼車app”，app對接居民健康檔案或醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以提高申請用車時(shí)病情錄入的準(zhǔn)確性和便捷性。市民可通過app提交用車申請，呼車將變得更加準(zhǔn)確、便捷、安全。非急救呼車app作為統(tǒng)一管理的公開平臺，可以有效幫助患方乃至醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判別這些轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，患方還能通過這一平臺，查閱這些機(jī)構(gòu)過往的服務(wù)評價(jià)情況，自主選擇優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 加大非急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)向社會資本開放的力度

鼓勵(lì)社會力量參與非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)供給，政府負(fù)責(zé)核準(zhǔn)從業(yè)資質(zhì)，為符合條件的機(jī)構(gòu)頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，明確其非急救轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)范圍，將其納入非急救呼車app轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)名錄，接受衛(wèi)生管理部門監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)。批準(zhǔn)足夠數(shù)量的機(jī)構(gòu)參與非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，讓市場充分競爭，以便形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低單位成本，提高響應(yīng)速度。

3.4 制訂非急救轉(zhuǎn)運(yùn)分級出車標(biāo)準(zhǔn)

目前廣州120救護(hù)車人員的配備標(biāo)準(zhǔn)是一名3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士、兩名擔(dān)架員和一名司機(jī)。但非急救轉(zhuǎn)運(yùn)并不需要這么高的配備標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該引入急救執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)療救護(hù)員參與非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)[1，8]，并制訂非急救轉(zhuǎn)運(yùn)分級出車標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情和意愿，安排適宜的醫(yī)護(hù)人員出診，配備不同標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備，以提高資源使用效率。

3.5 提高非急救轉(zhuǎn)運(yùn)從業(yè)人員職業(yè)認(rèn)同感

加強(qiáng)對非急救醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，定期安排其到各級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，暢通晉升渠道，吸引更多年輕醫(yī)護(hù)人員投身非急救轉(zhuǎn)運(yùn)事業(yè)。逐步建立獨(dú)立的醫(yī)療救護(hù)員職稱晉升考評體系，將醫(yī)療救護(hù)員這一衛(wèi)生行業(yè)的新職業(yè)引入到非急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系中來[1，8]。

3.6 做好非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)宣傳工作

新業(yè)務(wù)的順利開展離不開人民的支持，前述調(diào)查發(fā)現(xiàn)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)在市民中的知曉率非常低，提示我們要做好非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的宣傳工作，通過社區(qū)宣教、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)媒體等多種途徑，讓更多市民知曉、認(rèn)可并主動使用非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。

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[20] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見[EB/OL]. http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s7846/201401/239ae12d249c4e38a5e2de457e e20253.shtml. 2013-12-30.

[21] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/15/content_9845.htm. 2015-06-11.

（收稿日期：2016-10-05 本文編輯：程 銘）