閉合復位與切開復位內固定治療跖跗關節損傷的效果比較

駱淵城　王晶　敖傳西

[摘要] 目的 探討閉合復位內固定方式與切開復位內固定方式在治療跖跗關節損傷中的效果。 方法 選取2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院收治的跖跗關節損傷患者54例，用隨機數字表法將其分成閉合復位組和切開復位組，每組各27例，分別采用閉合復位內固定和切開復位內固定。比較分析患者關節的復位情況、AOFAS足功能評分及術后并發癥發生率。 結果 所有患者均隨訪6個月，切開復位內固定患者術后解剖復位率明顯高于閉合復位內固定患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。AOFAS足功能評分切開復位組優良率明顯高于閉合復位組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組間早期并發癥比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但切開復位組晚期并發癥少于閉合復位組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在跖跗關節損傷手術固定中應用切開復位方式效果更佳，可更好的恢復關節解剖關系，足功能恢復效果更好，晚期并發癥相對較少，更值得骨科臨床推廣。

[關鍵詞] 跖跗關節損傷；閉合復位內固定；切開復位內固定；AOFAS評分

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation for the treatment of Lisfranc joint injury. Methods From January 2010 to May 2016， 54 cases of Lisfranc joint injury patients admitted to National Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture were selected in the study. They were divided into closed reduction group and open reduction group， with 27 cases in each group， by the method of randomized number table. Closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation were adopted respectively in these two groups. The reduction condition at the joint of the patients， AOFAS foot function scoring and the occurrence of postoperative complications of the patients in these two groups were analyzed through comparison. Results A 6 months follow-up visit was conducted on all the patients to observe the condition of joint reduction of the patients in the two groups. It was found through comparison that the postoperative anatomic reduction rate of the patients in the open reduction and internal fixation group was obviously higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the excellent rate of AOFAS foot function scoring in the open reduction and internal fixation group was significantly higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The comparison between the two groups in terms of early complications had no statistical significance （P > 0.05）， while the late complications of the patients in the open reduction and internal fixation group were less than those in the closed reduction and internal fixation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The method of open reduction achieves better results in the surgical fixation of Lisfranc injury. It can be better restore joint anatomy， the foot function recovery is better and the late complications are relatively small. Thus， it is more worthy of orthopedic clinical promotion.

[Key words] Lisfranc injury； Closed reduction and internal fixation； Open reduction and internal fixation； AOFAS score

跖跗關節，是足的重要組成部分[1]，將前足和中足分開。跖跗關節損傷臨床發病率僅占骨關節損傷的0.2%[2]，由于其發病率低，癥狀不明顯，大部分患者受傷后未引起重視，且約20%的患者經非應力位X線無法確診而導致漏診，而錯失早期診斷、治療機會[3]。跖跗關節損傷若未及時接受有效的治療可引發中足骨性關節炎、骨折愈合不良等并發癥，嚴重者可導致足部功能喪失，影響患者的工作生活[4]。目前，關節的解剖復位及可靠的固定是跖跗關節損傷治療的金標準[5]，為達上述目的常常需要手術治療。臨床手術方式包括閉合復位及切開復位方式，各自有其優缺點。本研究探討閉合復位內固定及切開復位內固定方式在跖跗關節損傷治療中的效果，旨在為臨床提供理論參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院收治的跖跗關節損傷患者54例，采用隨機數字表法，分為閉合復位組、切開復位組，每組各27例。閉合復位組：男16例，女11例，平均年齡（39.2±4.4）歲；損傷原因：運動損傷8例，車禍損傷15例，其他損傷4例；Myerson分型[6]，A型損傷13例，B1型損傷5例，B2型損傷4例，C1型損傷3例，C2型損傷2例。切開復位組：男17例，女10例，平均年齡（40.5±3.6）歲；損傷原因：運動損傷7例，車禍損傷17例，其他損傷3例；Myerson分型：A型損傷10例，B1型損傷6例，B2型損傷5例，C1型損傷4例，C2型損傷2例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①有明確外傷史，損傷前患足無畸形，功能正常；②單足站立或足跟離地有疼痛感；③中足背側出現腫脹且足底內側瘀血，跖附關節有觸痛；④經患足正斜位X線、CT及三維重建確診為跖跗關節損傷。

1.2.2 排除標準

①陳舊性損傷；②合并血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等，需手術探查或切開減壓者。合并同側下肢其他部位骨折影響功能鍛煉；③患有其他全身性或患足局部有感染者。重度低蛋白血癥、糖尿病血糖控制不佳等情況，影響術后傷口及骨折愈合者；④心臟、肺功能無法承受麻醉及手術者；⑤不愿意參與此研究者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備

①石膏固定并抬高患肢，若畸形明顯可試行手法整復后固定，利于腫脹消退，同時給予消腫藥物，定時觀察患足的腫脹情況、肢端血運感覺，預防出現患足筋膜室綜合征。②患者入院后行足正、斜位X線、CT平掃及三維重建，無法確認診斷者行負重位X線片和MRI檢查，確診骨折類型及韌帶損傷情況；③所有患者均接受術前常規檢查（如血常規、生化檢查、心電圖等）。④及時糾正低蛋白血癥、貧血等基礎情況。⑤患有糖尿病者行血糖監測（三餐后2 h及空腹），血糖控制不佳者給予胰島素泵治療（依據血糖水平調整基礎及三餐前胰島素用量），當血糖平穩，且空腹血糖低于8 mmol/L時安排行手術。

1.3.2 手術時機

需根據患者基礎疾病情況及患足軟組織條件而定。患足的腫脹情況基本消失，出現皮紋后方可實施手術。低能量損傷，早期移位不明顯患者7～10 d；高能量損傷可能需延遲至14 d左右。

1.3.3 手術治療方法

兩組患者術前30 min常規使用抗生素[頭孢呋辛鈉注射液（白云山天心制藥有限公司）1.5 g靜滴 q 12 h，頭孢過敏者使用鹽酸左氧氟沙星注射液（揚子江藥業集團有限公司）0.4 g靜滴qd，或鹽酸克林霉素（安徽先鋒制藥）0.3 g靜滴bid]；均行連硬外麻醉，給予硬膜外鎮痛泵減輕患者術后疼痛感。患者均取仰臥體位，用氣壓止血帶止血，患肢常規消毒、鋪巾。

1.3.3.1 切開復位組 以跖跗關節線為中心，在第1、2跖骨間足背做縱切口（長度約3 cm）。對組織行全層切開處理，注意保護傷口內血管、神經；當顯露至骨膜時向兩側剝離，完全清晰顯示跖跗關節，清除骨、軟骨碎片并解除嵌入軟組織。首先對第2跖跗關節直視下復位，并經內側楔骨向第2跖骨基底部打入導針進行臨時性固定，再沿導針置入空心螺釘；再對第1跖跗關節復位，并經第1跖骨基底部向內側楔骨打入導針，然后置入空心螺釘；再對第3跖跗關節進行復位固定，方法也是經第3跖骨向外側楔骨或中間楔骨打入導針及空心螺釘；一般的情況下，第4、5跖跗關節將自動復位，若未能復位則可在第四跖跗關節附件另外做1個縱切口進行復位處理，經第4、5跖骨近端外側穿入克氏針進行彈性固定（需注意的是，在導針行臨時固定時，需透視確認檢查確認后方可植入空心螺釘）。

1.3.3.2 閉合復位組 對前足、足踝部行持續對抗牽引、整復，并透視確定脫位部位的解剖情況。首先對第2跖跗關節實施復位，選用2.0 mm克氏針，進針點接近第2跖骨基底骨折處，然后將其固定在中間楔骨上。之后再使用克氏針經內側楔骨置入第2跖骨，同時經第一跖骨近端向中間楔骨置入克氏針（若第1跖骨有骨折則應選擇2.5 mm或3.0 mm克氏針進行固定）。之后同樣在第4、5跖骨基底外置入1～2根克氏針（直徑2.0 mm）并固定于骰骨。上述每個操作完成之后，均應透視確認關節復位及固定情況。最后將克氏針尾部埋于皮下。

1.3.4 術后處理

①術后24 h內常規使用抗生素；術后12 h后開始給予抗凝藥物[低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司）5000 U皮下注射qn]5～7 d，直至患肢下地活動；根據術后引流情況可在術后1～2 d內拔除引流管；對于合并有其他疾病者同時給予對癥治療。②踝托輔助外固定6～8周，麻醉蘇醒后鼓勵患者功能鍛煉，可利于消腫及預防血栓形成。在拔除引流管且患足腫脹開始消退之后，患者借助助行器在患足不負重的情況進行早期活動。8周后依據復查情況逐步負重行走。④術后3個月左右可拔出克氏針，術后6～8個月后依據患者情況可拆除螺釘。

1.3.5 術后隨訪

無特殊情況，患者術后1、3、6個月回院復診。檢查患足生理功能恢復程度，并拍X線片觀察關節位置情況及骨折愈合情況，并制訂下一步的康復功能鍛煉。

1.4 術后評估標準

復位評估標準：行正位、斜位X光片檢查，觀察患足骨折部位是否恢復正常解剖關系。近解剖復位：骨折脫位在2.0 mm內；非解剖復位：距跖角>15°，骨折脫位>2.0 mm。

足部功能評分標準：術后6個月用AOFAS足功能評價標準評估臨床療效[7]，評估指標主要為疼痛、功能（活動局限性、穿鞋需求、行走距離、可步行路面、步態異常）、足部排列位置方面，總分為100分。分4個等級判定術后足功能情況，其中優：90～100分，良：75～<90分，可：50～<75分，差：<50分。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后復位情況

通過對兩組患者術后復位情況進行評估，切開復位組解剖復位25例，近似解剖復位2例；而閉合復位組僅11例，近似解剖復位16例。術后解剖復位率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 足部功能評分情況

AOFAS足部功能評價標準評估顯示：切開復位組足部恢復優良率明顯高于閉合復位組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 術后并發癥情況

兩組患者均出現不同程度早、晚期并發癥，如感染、固定失敗、皮膚壞死、肌肉萎縮、退釘（或退針、斷釘）、創傷性關節炎、肌肉萎縮。早期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），但切開復位組晚期并發癥發生率低于閉合復位組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

跖跗關節最早是由Jaqcues·Lisfranc闡述的，又將之為Lisfranc關節，涵蓋骨（跖骨、楔骨、骰骨）、關節囊及韌帶（跖底韌帶、跖背韌帶、骨間韌帶），是一個復合體結構[8]。由于跖跗關節的結構相對比較復雜，不同方向、大小外力是引發跖跗關節損傷的主要原因，但具體的損傷機制尚且未闡述清楚[9]。Wilson[10]通過臨床研究發現，前足受到旋前、旋后或跖屈損傷作用時，足弓部會因強力外翻或軸向暴力促使其發生扭轉、壓縮，均可導致跖跗關節損傷。除上述原因之外，跖跗關節損傷還與軟組織穩定性存在相關性，主要是因足背側韌帶明顯弱于跖側韌帶，而骨間肌、跖筋膜可進一步加強跖側連接，因此一般跖跗關節間接損傷都發生在背側脫位[11]。

跖跗關節損傷早期診斷對有效減少并發癥的發生率具有至關重要的作用[12]。但由于跖跗關節損傷發病率比較低，且臨床癥狀、體征無特異性，普通足正斜位X線檢查無明顯表現而導致很多出現漏診。因此臨床治療前應細致檢查，分析損傷暴力的方向、大小，并借助壓力位X線、CT三維重建及MRI檢查對跖跗關節損傷進行診斷，以預防出現漏診現象[13]。隨著現代創傷骨科醫療技術的快速發展及對跖跗關節損傷認知不斷增多，臨床治療跖跗關節損傷的手術方式可靈活運用解剖復位、穩定內固定，而內固定手術針對重建中足解剖具有顯著效果，其可以通過內固定方式，讓患者術后早期進行功能恢復性鍛煉，從而有效促使足弓功能恢復，最大程度減少長期關節制動而引發的并發癥[14]。

臨床研究證實[15]，對于跖跗關節損傷采取非手術方式僅限于無明顯移位的情況，因采用閉合復位外固定沒有內固定保護可導致軟組織插入而影響正常解剖復位，且韌帶、關節囊撕裂無法有效維持復位位置，使得遠期療效欠佳，對有移位的跖跗關節損傷建議行手術。但手術方式及內固定物選擇各有不同，有文獻報道[16]閉合復位內固定方式取得良好效果；同樣也有學者認為切開復位內固定方式治療跖跗關節損傷預后更好[17]。臨床研究發現[18]，閉合復位內固定手術簡單，對關節損傷較小，缺點在于未充分顯露，僅靠術中透視間接顯示，因此可能出現復位不完全。切開復位內固定手術是目前治療跖跗關節損傷的主要術式，其可以在直視下清除粉碎骨塊、軟骨塊及軟組織，可提高解剖復位，提高關節恢復的穩定性，且在一定程度上可保留關節的活動度，但手術對局部軟組織產生一定損傷[19]。同時，手術切口選擇主要依據損傷的部位、范圍而定，大部分跖跗關節損傷中都需要同時做內外側切口，這樣可方便進行復位固定，也可保護血管神經，因此應用安全性較高，但不足之處在于顯露需行軟組織剝離，可能會影響術后效果[20]。從本研究顯示，切開復位組解剖復位率高于切開復位組（P < 0.05）；AOFAS足部功能評分優良率切開復位組高于閉合復位組；雖然早期并發癥發生率無顯著差異（P > 0.05），但晚期并發癥發生率切開復位組低（P < 0.05）。這表明切開復位手術方式治療跖跗關節損傷療效更好，安全性更高。

綜上所述，治療跖跗關節損傷，閉合復位手術方式雖然操作簡單且對關節損傷較小，但無法完全顯露解剖結構，無法完全復位。切開復位內固定手術可在直視下清理軟骨塊、碎骨及軟組織，利于解剖復位，但對局部軟組織可產生一定損傷。但切開復位手術解剖復位、足部功能恢復、晚期并發癥發生率明顯優于閉合復位手術，因此筆者建議可采用切開復位手術方式治療有移位的跖跗關節損傷。

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（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：蘇 暢）