Herbert中空螺釘與重建鋼板治療鎖骨中段骨折效果比較

樊友亮　吳一雄　張長松

[摘要] 目的 比較Herbert中空螺釘與鎖骨重建鋼板治療成人鎖骨中段移位骨折的臨床效果。 方法 選取蘇州大學附屬常州腫瘤醫院骨科2015年6月～2016年2月鎖骨中段骨折患者30例，其中15例行Herbert中空螺釘治療（HS組），15例行鎖骨重建鋼板治療（RP組）。比較兩種治療方式的手術時間、出血量、皮膚切口長度、并發癥發生情況，術后滿意度，按照視覺模擬評分（VAS）、肩關節的Constant評分評估臨床療效，同時行影像學觀察。 結果 兩組的手術切口長度、手術時間、術中平均失血量結果比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪時術后1周兩組VAS比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時，兩組肩關節的Constant評分結果比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。HS組患者手術滿意率為93.3%，RP組患者手術滿意率為73.3%，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 Herbert中空釘治療鎖骨中段骨折的總體療效與鎖骨重建鋼板相當，但前者創傷小、術中失血少、手術時間短，滿足患者對美觀的要求，操作簡便安全，是治療鎖骨中段移位骨折的有效方法。

[關鍵詞] 鎖骨；骨折；Herbert螺釘；重建鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0098-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of intemal fixation for mid-shaft clavicle fracture using Herbert cannulated screw or reconstruction plate. Methods From June 2015 to February 2016， in Department of Orthopaedics， Changzhou Cancer Hospital of Soochow University， 30 patients with clavicular fractures were selected， there were 15 cases with Herbert cannulated screw fixation （HS group）， 15 cases with reconstruction plate fixation （RP group）. Operative time， blood loss and length of incision were observed， and the posoperative complications， the posoperative satisfaction， the visual analogue scale （VAS）， the Constant score and imaging outcomes were compared between two groups. Results The blood loss， length of incision and operative time in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at 1 weeks after surgery （P > 0.05）. at the last follow-up， in the Constant score between tow groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The satisfaction of HS group was 93.3%， which of the RP group was 73.3%， those of tow groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Herbert cannulated bone screw fixation has the same effectiveness as reconstruction plate fixation in treatment mid-shaft clavicle fracture， But the former has less invasive， shoter time and little hemorrhage. Therefore， the system appears to be a useful and effective manner to treatment of mid-shaft clavicle fractures.

[Key words] Clavicle； Fractures； Herbert screw； Reconstructive plate

鎖骨骨折是是臨床中常見的骨折類型，占全身骨折的5%～10%，由于鎖骨解剖的特殊性，70%～80%發生在鎖骨中段[1-3]。隨著對鎖骨骨折的損傷機制和臨床效果研究的深入，對于鎖骨中段移位骨折，多數學者[4-7]推薦手術治療，其方式包括鋼板和髓內釘兩種內固定方法，各有其自身的優勢和不足，對于鎖骨中段移位骨折的治療究竟采取何種治療方式，目前仍存在較大的爭議。本研究旨在對比Herbert中空螺釘（HS）與鎖骨重建鋼板（RP）治療鎖骨中段移位骨折患者的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年2月蘇州大學附屬常州腫瘤醫院骨科收治的鎖骨中段骨折患者30例臨床資料進行回顧性分析。所有患者均經醫學影像與臨床檢查確診，無合并血管神經損傷的新鮮閉合性骨折，同時排除病理性骨折，急慢性病影響上肢功能的患者。根據治療方法不同分為HS組（15例）與RP組（15例），其中HS組男9例，女6例，年齡27～60歲，平均（43.73±10.93）歲；RP組男8例，女7例，年齡26～60歲，平均（39.67±10.17）歲；兩組患者的性別、年齡一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有手術均采用外周神經阻滯麻醉，取沙灘椅位。①HS組在C臂機透視下標記骨折斷端和肩峰端，以斷端為中心，沿鎖骨縱軸作一小切口，顯露骨折端，注意保留骨膜，電鉆安裝直徑2 mm導針后，從骨折遠端逆行鉆入髓腔，于鎖骨遠端扁平狀骨面穿出骨皮質；復位骨折端后，將導針從鎖骨遠端經骨折線鉆入骨折近端，并鉆出皮質少許，空心鉆頭沿導針擴大髓腔，擴大器擴大尾部，便于Herbert中空螺釘尾部埋入；測量螺釘的長度，沿導針旋入合適長度的Herbert中空螺釘，遠端螺紋稍露出骨皮質。②RP組以鎖骨骨折端為中心沿鎖骨軸線作一切口，盡可能少地剝離骨膜，顯露骨折斷端，避免損傷鎖骨下血管和神經，復位骨折斷端后，于鎖骨上方放置一重建鋼板，骨折的兩端至少各有3枚螺釘。

1.3 術后處理

術后第1天開始患側患側進行聳肩訓練，前臂使用三角巾懸吊4周，患肩做不負重的被動鐘擺樣活動，2周后逐漸增加肩關節外展活動范圍，術后3周肩關節外展活動可以超過90°。術后1、3、6個月及末次隨訪，攝鎖骨X線片。

1.4 觀察指標

①手術情況：兩組患者術中失血量，切口長度及內固定手術時間；②臨床療效評價指標包括患者滿意度評價、影像學評估、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、肩關節功能及手術并發癥。VAS評分[8]比較觀察術前及術后1周兩組患者對疼痛緩解效果；所有患者于術后第3，6個月時評估患側肩關節Constant評分[9]，評估由2名非手術醫師進行， 取2名醫師評估的平均值。Constant評分（滿分100分）包括4個部分：疼痛評分（0～15分）、日常生活活動評分（0～20分）、肩關節活動度評分（0～40分）以及肩部外展力量評分（0～25分）；③手術并發癥，包括Herbert中空螺釘滑出、鋼板及螺釘的斷裂、Herbert螺釘移位及鋼板導致的皮膚刺激征，切口是否麻木，瘢痕是否明顯，骨不連、有癥狀的畸形愈合、感染等。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者手術相關指標比較，HS組的切口長度短，術中平均失血量較少，手術時間相對較短，兩組各指標比較，差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。HS組典型病例影像學檢查結果見圖1。

2.2 兩組患者術后相關指標比較

術后1周兩組VAS評分結果比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3個月Constant評分HS組與RP兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后6個月Constant評分兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。術后并發癥：HS組中1例螺釘移位，2例成角畸形，無切口感染、骨不連。RP組10例患者出現切口輕度麻木，4例患者瘢痕較明顯，1例出現皮膚刺激征，無切口感染、內固定松動及骨不連。HS組患者對手術非常滿意12例，滿意2例，不滿意 1 例，滿意率 93.3%（14/15）。RP組患者對手術非常滿意6例， 滿意5例， 不滿意4例， 滿意率73.3%（10/15）。兩組患者滿意率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 Herbert中空螺釘內固定術的安全性及有效性

鎖骨中段骨折是鎖骨骨折中最常見的類型，其中多數是移位骨折，手術與非手術治療相比，在減少骨折不愈合，畸形愈合，改善肩關節功能方面都取得了顯著療效[10-13]。近年來隨著治療理念的更新和內固定材料的不斷改進，手術趨向于微創化。髓內固定是一種理想的符合微創原則的固定方法，國外一些學者研究[14-15]表明髓內釘固定與鋼板內固定相比有更明顯的優勢，移位的鎖骨中段骨折采用髓內釘內固定，術中失血量、手術時間、切口長度及內固定不適感發生率方面均優于鋼板內固定。

Herbert中空螺釘由鈦合金制成，直徑4.5 mm，長度70～100 mm，以5 mm遞進，羅軼等[16]對國人尸體標本鎖骨的解剖學研究結果表明，鎖骨髓腔內徑最窄處為（5.0±1.8）mm，Andermahr等[17]研究結果顯示，鎖骨髓腔最窄處直徑為（6.7±2.6）mm，而用于治療鎖骨骨折的Herbert螺釘直徑為4.5 mm，正好可以穿過鎖骨髓腔，為這種內固定方案提供了解剖學基礎。鈦合金螺釘材料不僅強度高，固定牢固可靠，而且人體組織相容性好，對CT、MRI檢查無影響。Herbert中空螺釘內固定機制主要是雙向加壓作用及堅強內固定作用。在固定過程中Herbert中空螺釘頭端螺紋需稍旋出骨折近端骨皮質，尾端嵌入骨折遠端骨皮質，通過頭端與尾端的螺紋差以及旋入螺紋數共同起雙向加壓作用；由于骨折端不規整，加壓后骨折端緊密相連，可以防止骨折端的旋轉，骨折端有壓應力刺激，促進骨折愈合，有堅強內固定作用；同時Herbert中空螺釘尾端可埋入骨面以下，避免影響關節活動，釘尾螺紋有防退釘、加強穩定的作用，空心設計便于復位，使固定更準確。生物力學研究證實[18-19]，鎖骨骨折采用Herbert螺釘內固定能夠達到生物學固定目的，在剛度和穩定性方面與鋼板內固定相比無明顯差異；在應力遮擋效應方面明顯優于鋼板內固定，可有效避免堅強內固定后應力遮擋效應不利于骨折愈合的后果。本研究證實了Herbert空心螺釘內固定治療鎖骨中段骨折的安全性和有效性。兩組患者的術后1周VAS評分較術前均有明顯改善，兩組結果組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），患者疼痛的減輕，與骨折牢固固定有關，說明Herbert中空螺釘與重建鋼板內固定治療鎖骨中段骨折均能恢復骨折的穩定性。

3.2 Herbert中空螺釘與重建鋼板治療鎖骨中段骨折的比較

HS組所有患者均采取有限切口，在導針引導下操作，軟組織損傷小，骨折端血運破壞少，有利于骨折愈合，手術操作方法簡便，也容易固定。Ferran等[20]研究表明采用髓內釘內固定治療的患者，出現不適癥狀可以在局部麻醉下作一小切口取出髓內釘，HS組患者骨折愈合后可在局麻醉下行小切口取釘，操作相對簡單，創傷較少。但對于鋼板內固定治療的患者，手術切口不僅要暴露骨折線，而且需暴露合適的長度來放置鋼板，手術切口長，組織損傷大。本研究結果顯示，RP組平均手術切口長度及術中失血量幾乎是HS組的2倍，兩組比較， 差異有統計學意義（P < 0.05），凸顯出Herbert螺釘固定的微創優勢。

本研究表明，術后3個月Constant評分HS組較RP組好；術后6個月兩組無差別，說明Herbert中空螺釘內固定術比重建鋼板固定術更利于早期肩關節功能恢復，提高了患者的生活質量。RP組4例患者瘢痕較明顯，10例出現切口輕度麻木，1例出現皮膚刺激征，RP組由于手術切口較長，容易損傷鎖骨外側皮神經有關，出現相應支配區域的皮膚感覺功能障礙，同時切口內組織線結多，鋼板作為一種外來物，也會對皮膚產生刺激，導致皮膚瘢痕生長，不能滿足人們美觀的要求，特別是女性及青少年患者。Herbert中空螺釘作為一種鎖骨髓內固定，通過擴大器擴大尾部，便于Herbert中空螺釘尾部埋入，故螺釘尾端長度基本不會影響皮膚。國外學者[21]在使用Herbert中空螺釘治療鎖骨中段骨折在延遲固定組出現2例骨不連現象，分析其原因認為慢性疾病及畸形愈合導致鎖骨正常解剖結構改變，在置入螺釘時出現困難，骨折端穩定性下降導致螺釘松動及內固定失敗。本研究HS組中出現2例成角畸形，其中1例螺釘移位，隨訪過程中發現與患者早期過度活動有關。HS組患者對手術滿意率較鋼板固定組高，其主要原因是手術瘢痕。

3.3 Herbert中空螺釘手術時應注意的事項

Herbert螺釘治療鎖骨骨折要把握手術適應癥。Herbert中空螺釘適用于A型和B型（OTA分型）有移位的鎖骨中段骨折。對于骨質疏松性骨折和C型（OTA分型）骨折，因其固定穩定性降低，不適合使用。同時手術時還要注意：①術中不剝離或盡量少剝離骨膜；②Herbert中空螺釘內固定治療鎖骨中段骨折的關鍵在于螺釘的進針點。術中導針從骨折遠端逆行鉆入髓腔，于鎖骨遠端扁平狀骨面穿出骨皮質時，出針點盡量靠近錐狀結節遠部分，因為通過該部位穿針可貫穿鎖骨中部（通過鎖骨前弧最凸點），Herbert中空螺釘在鎖骨內穿行長度可達鎖骨全長的2/3以上，可以增強骨折端的穩定性；③螺釘長度選擇，置入導針時近端需要進入骨皮質，同時保證螺釘頭端帶螺紋部分應完全通過骨折線。術后4周內的不宜做肩關節的過度前屈和上臂上舉，避免骨折斷端的旋轉移位，骨折不愈合及螺釘斷裂的發生。

綜上所述，與鎖骨重建鋼板內固定相比，應用Herbert螺釘治療鎖骨中段骨折，具有手術創傷小、手術切口小且隱蔽，滿足患者對美觀的要求，操作簡便安全，是治療鎖骨中段骨折的有效方法。

[參考文獻]

[1] Koeher MS，Waters PM，Micheli LJ. Upper extremity injuries in the paediatric athlete [J]. Sports Med，2000，30（2）：117-135.

[2] Namdari S，Ganley TJ，Baldwin K，et al. Fixation of displaced midshaft clavicle fractures in skeletally immature patients [J]. J Pediatr Orthop，2011，31（5）：507-511.

[3] 陳敏，姜楠，余斌.髓內釘與鋼板內固定治療移位型鎖骨中段骨折療效比較的Meta分析[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（7）：591-598.

[4] Robinson CM，Goudie EB，Murray IR. et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshafi clavicular fractures：a multicenter，randomized，controlled trial [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95（17）：1576-1584.

[5] Wang XH，Guo WJ，Li AB，et al. Operative versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicle fractures：a meta-analysis based on current evidence [J]. Clinics （Sao Paulo）， 2015，70（8）：584-592.

[6] Chen YF，Wei HF，Zhang C，et al. Retrospective comparison of titanium elastic nail （TEN） and reconstruction plate repair of displaced midshaft clavicular fractures [J]. J Shoulder Elbow Surg，2012，21（4）：495-501.

[7] 李曄，伶云，倪前偉.解剖鋼板與克氏針固定治療鎖骨中段骨折的對照研究[J].中國醫藥導報，2012，9（27）：162-163.

[8] HFS Fuglesang，GB Flugsrud，PH Randsborg，et al. Radio？鄄logical and functional outcomes 2.7 years following conser？鄄vatively treated completely displaced midshaft clavicle frac？鄄tures [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（1）：17-25.

[9] Constant CR，Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder [J]. Clin Orthop，1987，214：160-164.

[10] JC Van，TK Timmers，PE Flikweert，et al. Plate fixation versus conservative treatment of displaced midshaft clavicle fractures：functional outcome and patientssatisf？鄄action during a mean follow-up of 5 years [J]. Injury，2015，46（26）：2223-2229.

[11] 葉勇，李軍，荊玨華.鈦板與彈性髓內釘修復鎖骨中段骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2016，20（26）：3938-3945.

[12] Wang XH，Guo WJ，Li AB，et al. Operative versus nonop？鄄erative treatment for displaced midshaft clavicle fract？鄄ures：a meta-analysis based on current evidence [J]. Clinics （Sao Paulo），2015，70（8）：584-592.

[13] Khorami M，Fakour M，Mokarrami H，et al. The Comp？鄄arison of results of treatment of midshaft clavicle fracture between operative treatment with plate and non-oper？鄄ative treatment [J]. Arch Bone J Surg.2014，2（3）：210-214.

[14] Kleweno CP，Jawa A，Wells H，et al. Midshaft clavicular fractures：comparison of intramedullary pin and plate fixation [J]. J Shoulder Elbow Surg，2011，20（7）：1114-1117.

[15] Tarng YW，Yang SW，Fang YP，et al. Surgieat manag？鄄ement of uncomplicated midshaft clavicle fractures：a com？鄄parison between titanium elastic nails and small recon？鄄struction plates [J]. J Shoulder Elbow Surg，2012，21（6）：732-740.

[16] 羅軼，彭永岳，楊永富，等.自制髓內釘固定鎖骨骨折的基礎研究[J].中國矯形外科雜志，2008，16（22）：1717-1719.

[17] Andermahr J，Jubel A，Eisner A，et al. Anatomy of the clavicle and the intramedullary nailing of midclavieular fractures [J]. Clin Anat，2007，20（1）：48-56.

[18] 樊友亮，吳一雄，張文，等.重建鋼板和Herbert螺釘內固定治療鎖骨中段骨折的有限元分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（11）：1152-1155.

[19] 劉劍，董雯，王延軍，等.髓內釘或克氏針與鋼板固定對鎖骨骨折臨床療效比較研究[J].河北醫學，2016，22（11）：1852-1854.

[20] Ferran NA，Hodgson P，Vannet N，et al. Locked intramedullary fixation vs plating for displaced and shortened mid-shaft clavicle fractures：a randomized clinical trial [J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（6）：783-789.

[21] Richardson M，Richardson L，Asadollahi S. Delayed surgical treatment of displaced midshaft clavicle fracture using Herbert cannulated screw with intramedullary bone graft [J]. Eur J Orthop Surg Tr，2012，22（8）：647-653.

（收稿日期：2016-10-19 本文編輯：蘇 暢）