認(rèn)清NSAID的“兩張面孔”

李增烈

50多年前，筆者還是一個小年輕，剛成為住院醫(yī)師時，就知道阿司匹林類藥物可以引起上消化道出血，但當(dāng)時孤陋寡聞，不知道NSAID這個標(biāo)準(zhǔn)的漂亮名稱。那時候忙著“搞革命”，更不敢“崇洋媚外”，用的胃鏡又粗又硬，也沒幾個醫(yī)院能做，患者的痛苦就更不用說了，所以遇見嘔血、黑便的消化道出血患者，根據(jù)服藥史與化驗(yàn)，診斷就出來了。

到1970年前后，隨著纖維胃鏡檢查開始應(yīng)用，NSAID引起胃出血的診斷不再是那么空洞模糊，一放幻燈片胃鏡下的病變有目共睹：糜爛、滲血、黏膜發(fā)紅充血、表淺潰瘍甚至滲出物白苔……“以紅為主，多種色彩”并存。當(dāng)然，醫(yī)生們也注意到了不同種類藥物引起病變的危險性有所不同，開始考慮如何給患者選擇更安全的藥物，同時開始并用某些藥物保護(hù)黏膜，“黏膜保護(hù)劑”就“應(yīng)運(yùn)而生”了。

NSAID為非甾體抗炎藥的英文簡稱。自1898年首次合成阿司匹林后，100多年來NSAID已有上千個品牌上市，這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。其應(yīng)用也越來越廣：不但心血管病抗凝要用，運(yùn)動性創(chuàng)傷、老年性骨關(guān)節(jié)病也離不開NSAID，NSAID最近還成了預(yù)防某些癌癥的新寵……

不過，NSAID的問題也不少，較常見的就是前述的消化道出血等胃腸道反應(yīng)。

并不少見的“相關(guān)性腸病”

除了可以引起上消化道出血，NSAID也可以損害腸道黏膜，稱為NSAID相關(guān)性腸病（以下簡稱“相關(guān)性腸病”），其臨床表現(xiàn)多樣：腹痛（多在下腹部）、腹部不適、消化不良、腹瀉、消化道出血甚至腸道狹窄、穿孔，嚴(yán)重者可威脅患者生命。

“相關(guān)性腸病”不比胃黏膜病變少見，但是因?yàn)橄莱鲅颊弑仨毥邮芪哥R檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變，就“到此止步”，以為找到了全部病因；其次腸鏡檢查，特別是小腸檢查比較麻煩，因而患者很少再做進(jìn)一步的腸道檢查，也許并非腸道沒有損害，而是沒有去檢查；第三個原因，“相關(guān)性腸病”既無特殊臨床表現(xiàn)，也沒有特殊實(shí)驗(yàn)室檢查方法確診，加上NSAID藥物鎮(zhèn)痛、消炎作用掩蓋疾病的癥狀等綜合原因，所以診斷“相關(guān)性腸病”少。

【溫馨提醒】

*消化道出血患者不要忘記詢問服用NSAID史，也許原因就在這里。

*有長期服用NSAID歷史，出現(xiàn)原因不明的低蛋白血癥者，要警惕“相關(guān)性腸病”。

*懷疑或確診NSAID胃病患者，應(yīng)同時進(jìn)行胃鏡及腸鏡檢查，免得顧此失彼，有所遺漏。

*NSAID雖然是好藥，更要掌握應(yīng)用適應(yīng)證，不要濫用。

“一停二換”積極應(yīng)對

發(fā)現(xiàn)“相關(guān)性腸病”，如何處置呢？

1.首先要停用相關(guān)藥物，必須應(yīng)用時，可換用選擇性環(huán)氧合酶Ⅱ抑制劑。

2.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，研究顯示，此類藥物不僅用于相關(guān)性胃黏膜病變，還有保護(hù)小腸黏膜和修復(fù)損害的功能。

3.其他黏膜保護(hù)劑如瑞巴派特、替普瑞酮，以及復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（谷參）、藿香正氣膠囊也有不錯療效。

4.應(yīng)用甲（替）硝唑治療可能存在的小腸細(xì)菌過度繁殖；亦可應(yīng)用益生菌，但要注意抗生素對其的不利影響。

NSAID作用的“兩張面孔”

NSAID即非（不含）甾體類抗炎癥藥物也稱為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，說明它主要有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，這里的炎不是指細(xì)菌引起的炎癥。這一類藥物為什么能起到治療作用呢？

這必須從前列腺素說起。前列腺素是身體產(chǎn)生的一種重要的激素物質(zhì)，不但和發(fā)熱、疼痛及炎癥有關(guān)，還直接或間接參與多種生理作用如保護(hù)黏膜、凝血、血管調(diào)控等。

身體合成前列腺素，必須靠環(huán)氧合酶（COX）的參與。體內(nèi)有兩種環(huán)氧合酶，有點(diǎn)像“雙胞胎”，即環(huán)氧合酶I和Ⅱ，兄弟倆面貌（結(jié)構(gòu)）雖然相同，性格（功能）卻有差異：老大（環(huán)氧合酶I）的作用比較廣泛，包括維持胃腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)血液凝固等；而老二（環(huán)氧合酶Ⅱ）的作用則比較局限，如只對胃腸道黏膜發(fā)揮作用。

NSAID作用靶點(diǎn)是抑制環(huán)氧合酶，環(huán)氧合酶被抑制后，前列腺素合成量就會減少，其作用自然相應(yīng)減弱或消失。這些反應(yīng)，有的是臨床治療需要的，如血液不容易凝固，正是血管支架不易堵塞要求的；能減輕炎癥反應(yīng)，也對消除癥狀有好處。但這些反應(yīng)在另一些器官中可能出現(xiàn)對患者不利的壞事，如容易消化道出血、胃腸道黏膜不易修復(fù)……可說是“好中有壞，壞中有好”！看你從那個角度出發(fā)，看你要求的是什么。

平日臨床用的一類NSAID，如布洛芬、炎痛喜康，對環(huán)氧合酶I、Ⅱ的抑制作用沒有區(qū)別，稱為非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，使用中可能出現(xiàn)比較普遍的胃腸、肝臟、腎臟不良反應(yīng)；另一類NSAID幾乎只針對性地抑制環(huán)氧合酶Ⅱ，故不良反應(yīng)十分有限，這類藥物稱為選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，如塞米昔布、吡羅昔康、尼美舒利。但是，選擇性環(huán)氧合酶抑制劑有增加心腦血管病的風(fēng)險，所以只適用于胃腸病。

目前臨床應(yīng)用的NSAID多數(shù)屬于非選擇性的抑制劑，作用廣泛，使用較多，為大家所熟悉，但不良反應(yīng)也比較多；選擇性抑制劑作用相對局限，使用較少，不良反應(yīng)也比較少，可說是各有千秋。對于醫(yī)患來說，關(guān)鍵在于認(rèn)清NSAID抑制作用的“兩張面孔”，努力做到趨利避害、科學(xué)選擇。