心衰和哮喘稍不注意就混淆

徐新獻

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構和功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。根據心衰發生的時間、速度、嚴重程度，可將心衰分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現心衰癥狀、體征的為慢性心衰。心衰是一種進行性的病變，為各種心臟病的嚴重和終末階段，屬于大多數心血管疾病的最終歸宿。

心衰發病率高。據國外統計，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達6%～10%。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升。據我國部分地區42家醫院對10714例心衰住院病例的回顧性調查發現，心衰的病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心瓣膜病比例則下降。心衰的主要死亡原因依次為：左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。

心衰癥狀復雜多變

心衰的癥狀變化多端，影響因素很多，從血流動力學角度可分為以下3大類——

1.肺循環淤血綜合征：主要表現為勞力性呼吸困難、陣發性呼吸困難（心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水腫等，為左心衰的主要癥狀。

2.體循環淤血綜合征：如頸靜脈充盈、肝臟腫大和壓痛、下垂性水腫、胸腔積液及胃腸道淤血癥狀（腹脹、食欲不振等），為右心衰的主要癥狀。

3.心臟輸出及舒張功能不全綜合征：系心排出量減少導致外周組織灌注不足，可表現為疲乏無力、失眠、嗜睡、尿量減少、心率增快、血壓下降等。

查體可以發現，除原有心臟病體征外，左心衰可有心臟向左下擴大，心尖區抬舉性搏動，相對性二尖瓣反流性雜音，第2心音減弱，常有第3心音、第4心音或左室舒張早期奔馬律，可出現各種心律失常，交替脈及雙肺下部濕性啰音等；右心衰患者的體征則可有心前區抬舉性搏動或劍突下搏動增強，肝臟擴張性搏動，相對性三尖瓣反流性雜音，右室性第3心音或奔馬律，右心衰常繼發于左心衰基礎上，故常有全心擴大表現。

辨清左心衰與支氣管哮喘

左心衰患者有不同程度的呼吸困難，表現為以下幾種情況：

（1）勞力性呼吸困難。這是左心衰竭最早出現的癥狀，系因運動使回心血量增加，加重了肺淤血。

（2）端坐呼吸。肺淤血達到一定程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。此時患者高枕臥位、半臥位，甚至端坐位時，方可使憋氣好轉。

（3）夜間陣發性呼吸困難。患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。這是由于睡眠平臥時血液重新分配使肺血量增加，同時夜間迷走神經張力增加，小支氣管收縮，橫膈抬高，肺活量減少也是促發因素。

（4）急性肺水腫。這是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。患者突發嚴重呼吸困難，呼吸、頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位，面色灰白，發紺，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。兩肺可聞及濕性啰音和哮鳴音。

對于左心衰患者出現夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘），應與支氣管哮喘相區分。心衰多見于老年人有心臟病史，發作時必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫狀痰；而支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。

日常生活5注意

心衰是一種進行性的病變，慢性心衰有一個緩慢的發展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚。所以慢性心衰患者在日常生活中應注意幾個方面，有利于慢性心衰的防治：

1.去除誘發因素

對于有慢性心臟疾病（如冠心病、高血壓性心臟病等）的患者，需預防、識別與治療能引起或加重心衰的誘發因素，如感染（上呼吸道感染、肺部感染）、肺梗死、心律失常（特別是伴快速心室率的心房顫動）、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽等，均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。

2.監測體重

慢性心衰患者，每日測定體重以早期發現液體潴留非常重要。如在3天內體重突然增加2公斤以上，應考慮已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要應用利尿劑或加大利尿劑的劑量。

3.調整生活方式

（1）限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限制鈉鹽攝入對于恢復鈉平衡很重要。限鈉對控制美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的心衰患者的充血癥狀和體征有所幫助。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉鹽攝入每日少于2克。

（2）限水：嚴重低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）患者，每日液體攝入量應少于2升。

（3）營養和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養支持。

（4）休息和適度運動：心衰患者失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。病情緩解后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉的廢用性萎縮。NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級患者，可在康復專業人員指導下進行運動訓練。

4.心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態，必要時可考慮酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。

5.氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無應用指征。但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可改善睡眠時低氧血癥。

>>小知識

美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級

美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級是按誘發心力衰竭的活動程度將心功能受損狀況分為4級。

Ⅰ級：患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。