老年甲狀腺癌手術中納米碳示蹤劑對甲狀旁腺的保護作用

湯國軍 童 骎 胡叢崗 姚葉峰

(浙江省腫瘤醫院金華分院 浙江金華廣福腫瘤醫院胃腸外科，浙江 金華 321000)

甲狀腺癌主要是內分泌系統常見的一種惡性腫瘤，多發生于青壯年。臨床調查顯示甲狀腺癌發病率呈不斷上升趨勢〔1〕，從而使得患者生活質量受到嚴重影響。目前，臨床治療甲狀腺癌以外科手術為主，雖能夠最大程度切除腫瘤組織，但容易出現術后感染、甲狀旁腺功能下降、喉返神經損傷及出血等并發癥，尤以甲狀旁腺損傷造成的功能減退較為嚴重。因而尋求一種方法使甲狀旁腺在手術過程中與其他組織有效區分開來，已成為甲狀腺手術需要解決的難題之一〔2，3〕。新型示蹤劑納米碳混懸液的產生，正好彌補了甲狀腺手術對甲狀旁腺保護不周的問題。本文探討老年甲狀腺癌患者在甲狀腺術中采用納米碳示蹤劑對甲狀旁腺的保護效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選自浙江金華廣福腫瘤醫院于2013年2月至2015年1月收治的行甲狀腺手術老年甲狀腺癌患者84例，所有患者通過病理診斷和彩超證實為甲狀腺癌。入組標準：①年齡≥70歲；②接受單、雙側甲狀腺部分、次全切除、全切除；③簽訂知情同意書，且經過醫院倫理委員會許可。排除標準：①凝血功能異常；②合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；③有頸部手術史及放療史者。按照隨機數字表法分為觀察組42例與對照組42例。觀察組男18例，女24例，年齡70～83〔平均(76.2±13.6)〕歲，初次手術31例，再次手術11例；對照組男30例，女12例，年齡72～85〔平均(76.7±12.8)〕歲，初次手術28例，再次手術14例。兩組一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：掌握患者既往手術史，具體切除方式和范圍及病理結果，術前常規檢查，包括頸部攝片，明確有無氣管受壓和移位。手術探查分離甲狀腺，緊貼固有被膜操作。手術方式如下：微小癌行甲狀腺葉+峽部切除+同側中央區淋巴結清掃，其他癌按腫瘤分期行甲狀腺全切+相應分區淋巴結清掃。觀察組：在對照組基礎上，于術前1 d入彩超室，平臥位，頭部后仰，在超聲引導下標記甲狀腺腫物大概位置，注射前再次行超聲探查定位，找準腫物確切位置，用1 ml皮試針抽取納米碳混懸液(重慶萊美藥業股份有限公司，國藥準字H20041829)于超聲引導下逐步進針至腫瘤上緣并避免進入腫瘤內，注射納米碳前回抽注射器，避開頸部大血管，避免藥物進入血管；緩慢推注0.1～0.2 ml納米碳混懸液，負壓拔除；同樣方法于腫瘤左右、下緣各注射0.1～0.2 ml納米碳混懸液。甲狀腺切除方法：行氣管插管靜脈全身麻醉，取患者仰臥位，墊高患者肩部，將患者手術部位暴露。在甲狀腺表面取一長4～6 cm橫行切口。切開表皮后，游離皮瓣，而對于患者胸鎖乳突肌和頸前肌不給予游離；同時將患者的頸白線及外筋膜給予切開，且外拉患者頸前肌群，但不切斷。結扎中靜脈，游離腺體下極，待切除后結扎下動、靜脈〔4〕。于腺體內外筋膜間游離整個腺體，分離病灶側甲狀腺，切除，結扎、止血。雙側腺體切除同樣根據以上方法。

1.3指標評價 ①觀察兩組患者術中情況和術后恢復；②觀察手術前后兩組甲狀旁腺素(PTH)、鈣離子(Ca2+)水平變化；③觀察兩組術后PTH低下、低Ca2+發生情況。采用日立7600全自動生化分析儀測定PTH、Ca2+水平。PTH以15～88 pg/ml為正常范圍，Ca2+以2.08～2.80 mmol/L為正常范圍。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中和術后恢復比較 見表1。兩組手術時間、術中失血量和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術中情況和術后恢復比較

2.2兩組手術前后PTH和Ca2+水平比較 見表2，兩組術前PTH、Ca2+水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組PTH和Ca2+水平明顯高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組手術前后PTH和Ca2+水平比較

2.3兩組PTH低下、低Ca2+發生情況比較 觀察組術后PTH低下、低Ca2+患者比例分別為2.4%(1/42)和4.8%(2/42)，對照組則為16.7%(7/42)和21.4%(9/42)，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前甲狀腺癌的治療主要以外科手術為主，但其并發癥較為明顯〔5～7〕。因而尋求一種方法使甲狀旁腺在手術過程中與其他組織有效區分開來，已成為甲狀腺手術需要解決的難題之一。新型示蹤劑納米碳混懸液的產生，正好彌補了甲狀腺手術對甲狀旁腺保護不周的問題。納米碳示蹤劑具有高度的淋巴系統趨向性，其團粒直徑平均為150 nm〔8,9〕，腫瘤局部注射后，被巨噬細胞吞噬，可轉移、滯留或聚集于淋巴結，使淋巴結染成黑色〔10,11〕。納米碳示蹤劑可以較好負顯影甲狀旁腺，降低甲狀旁腺誤切和損傷的風險，同時在一定程度上也提高了淋巴結清掃的徹底性，進而增加了手術的安全性。此外，甲狀腺淋巴回流極其豐富，注射納米染色顆粒后，位于中央區的脂肪組織中的淋巴管也被染色，但喉返神經不染色。這樣，在行中央區淋巴結清掃時，銀白色的喉返神經很容易與染色的淋巴脂肪組織區分開來，在一定程度上也起到喉返神經的負顯影辨認保護作用，可能也有助于降低喉返神經損傷的風險。本研究利用納米碳示蹤劑很好地鑒別出了甲狀旁腺，從而能較好地保護甲狀旁腺功能，但并不能縮短手術時間、減少術中失血量，原因可能為觀察組術中清除淋巴結個數較對照組更多。甲狀腺手術前后血清PTH和Ca2+水平變化可以表示甲狀旁腺功能的變化〔12～14〕，研究顯示，手術中切除2個或2個以上甲狀旁腺可引起PTH和Ca2+水平低下〔15〕。本研究發現，應用納米碳示蹤劑的患者PTH和Ca2+水平更為穩定，且低PTH和低Ca2+的發生率明顯低于未使用納米碳示蹤劑者，提示應用明納米碳示蹤劑對PT具有明顯保護作用。

關于納米碳的注射方法，行術中或術前24 h內B超引導下注射均可，只要注射得當，都可取得良好效果。術前B超引導下注射，注射前務必抽吸，防止注入血管，務必定位好甲狀腺，準確注射納米碳，防止納米碳外滲，影響手術中甲狀旁腺和周圍其他組織的辨認。本研究行術中注射，顯露甲狀腺后注射納米碳，能更好地保護甲狀旁腺。

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