當糖尿病遇上高血壓

郭郁郁 陸穎理

陸穎理? 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會常委、糖尿病學分會委員，上海市醫(yī)學會內(nèi)科學?？品謺敝魅挝瘑T、內(nèi)分泌專科分會副主任委員。擅長糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、風濕性疾病等的診斷和治療，以及內(nèi)科疑難和復雜病例的處理。

老年糖尿病患者的血糖，血壓控制目標

醫(yī)生手記：剛退休的丁女士今年55歲，臉圓圓的，身材胖胖的，大家都說她“好有福相啊”！其實，她患高血壓七八年了，控制得不太好，經(jīng)常更換各種降壓藥。最近，她突然覺得自己經(jīng)?？诟?，每天都要喝很多水，去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，空腹血糖高達16毫摩/升。除了血壓高、血糖高，丁女士還被發(fā)現(xiàn)血尿酸增高，并伴有蛋白尿。丁女士很疑惑：“糖尿病跟高血壓有沒有關系？該怎么治療呢？”

糖尿病、高血壓并存，風險激增

糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等。高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖及人種等因素有關，發(fā)生率為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現(xiàn)，高血壓也可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。

糖尿病和高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，兩者并存會產(chǎn)生1加1大于2的協(xié)同效應。同時患有糖尿病和高血壓的患者，心腦血管意外的發(fā)病率是單純高血壓或糖尿病患者的2～4倍，死亡風險顯著增加。高血壓可促進糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展，糖尿病腎病的進展也會進一步升高血壓，從而形成惡性循環(huán)。

嚴控血壓，有助于降低風險

糖尿病合并高血壓的患者，嚴格控制血壓能最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病的死亡風險。我國最新的糖尿病和高血壓防治指南均建議，一般糖尿病合并高血壓患者的降血壓目標應<130/80毫米汞柱。

老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降血壓目標值，治療目標是減少急慢性并發(fā)癥導致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，延長預期壽命。

因人而異，合理選擇降壓藥

生活方式干預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80毫米汞柱，即應開始生活方式干預，以預防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90毫米汞柱的糖尿病患者，宜接受降壓藥物治療。血壓≥160/100毫米汞柱或高于目標值20/10毫米汞柱的糖尿病患者，應立即啟動藥物治療。

目前，公認的一線降壓藥主要包括以下五類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。糖尿病合并高血壓的患者選擇降壓藥物時，要因人而異，除考慮降壓療效外，還應該考慮有無心、腦、腎等靶器官保護作用，能否減少心血管疾病的發(fā)生風險，以及對糖代謝和尿酸代謝的影響。

五類降壓藥物均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用，推薦以ACEI或ARB為基礎，聯(lián)合鈣離子拮抗劑、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑。

因糖尿病患者易存在夜間血壓升高，故可在24小時動態(tài)血壓評估的基礎上，在醫(yī)生指導下選用降壓藥，必要時可考慮睡前服藥。宜優(yōu)選長效制劑，以有效平穩(wěn)控制24小時血壓（包括夜間血壓與晨峰血壓），減少血壓晝夜波動，預防心腦血管病事件的發(fā)生。