從“陽主陰從”角度試論陽虛失眠之證治

湯鳳池++李曉芳

【摘要】根據中醫陰陽學說及臨床實踐，從陽主陰從的角度論述了陽虛失眠的病因、病機及臨床治療。

【關鍵詞】陰陽學說；陽主陰從；陽虛失眠

【中圖分類號】R256.23【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0085-03

Ttreatment On Insomnia Due to Yang -deficiency According To The View Of Yang Dominance And Yin AccompanyTANG FengchiLI Xiaofang*

Hospital of TCM of Suining Sichuan Province，Suining 629000，ChinaAbstract：According to the theory of yin-yang and clincical practice， the article discussed the cause， pathogenesis and clinical treatment of insomnia for Yang –deficiency from the view of Yang dominance and Yin accompanies.

Keywords：Theory of yin-yang Yang dominance and Yin accompanies Insomnia for Yang-deficiency

失眠，中醫學稱之為不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。在臨床上患者常有“難入睡、早醒、睡眠不踏實”的表現，三者或單獨出現，或相伴出現[1] 。關于失眠的成因，中醫學多認為是各種病因導致陽盛陰衰，陰陽失交，心神不安所致，一般多從肝郁化火、痰熱內擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度論治[2]。筆者但我們在臨床實踐中發現因陽氣虧虛，陰陽失交而致不寐的病例屢見不鮮，以溫陽法治療每獲良效，故本文從“陽主陰從”角度初步討論陽虛失眠之證治。

1陽氣在睡眠中的主導作用

11陽主陰從，陽氣是機體生命活動的原動力

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。《景岳全書》也認為陽氣對于人體而言如同太陽對自然萬物一樣重要，是生命的原動力。陽主動、主升，主熱，有推動、溫煦、化生陰精的作用，陽氣在人體的生命過程中起主導作用，鼓動人體各種生理功能的運行。從本質上說，睡眠是人體順應自然界中晝夜交替節律的生理現象，遵循的是自然界陰陽平衡的動態規律，如果陰陽消長失衡，會導致陰陽失交，陽不入陰，造成睡眠障礙。只有當陽氣充盛平和時，陰陽才能調和，睡眠節律才會正常。

12衛屬陽，衛氣的正常循行是人體寐寤之樞機

衛氣屬陽，衛陽的循行規律主導著人體的睡眠和覺醒。《靈樞·衛氣行》曰：“故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏。[3]”白天衛陽行于體表，夜晚則行于體內，與營氣相合，滋養五臟，神安則能寐。《類證治裁·不寐》亦云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也。”亦指出了不寐的病機是衛陽運行失常，不能入陰。

衛陽依靠人體元陽的溫煦和水谷精氣的充養。脾主運化，為氣血生化之源。脾陽不足，運化無力，中焦水谷精微生化乏源，衛陽失養，陰陽失交，可致不寐；而腎陽為一身陽氣之本，能溫煦衛陽，腎陽虛衰無火則衛陽失充，運行失常則不寐或寐淺而易醒。人體的陽氣旺盛，衛陽方可充盛，循行有道，睡眠節律正常。如果衛陽虛衰，循行規律紊亂，與營陰不能協調相交，則會導致失眠的發生。

2陽虛失眠的病因及表現

21陽虛失眠的病因陽虛的發生與很多因素有關，楊志敏等[4]通過調查研究亦發現，陽虛體質已是現代人常見的一種偏頗體質。陽虛失眠與很多因素有關，如先天稟賦不足，素體陽虛，導致衛陽虛弱；或久坐久臥，不喜運動，生陽無力；或勞倦內傷、久病虛損，傷及陽氣；或年高腎陽虧虛，衛陽失溫，如《難經》曰：“老年氣虛，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不能寐也”，也會導致失眠；或因醫誤藥誤致誤汗、誤下傷陽；或起居調攝不慎，經常熬夜，“陽氣者，煩勞則張”，導致陽氣過度消耗；或衣著單薄、久居寒冷潮濕之處、夏季過度使用冷氣而直接損傷衛陽；或嗜食生冷寒涼之品、抗生素的不合理使用、寒涼中藥過度使用而損傷脾陽、腎陽，導致衛陽失養，最終導致不寐的發生。歷代雖鮮見陽虛失眠的專著，但諸多醫家對陽氣虧虛導致失眠的觀點是肯定和明確的。如張景岳云：“…衛主氣，司陽氣之化也。凡衛氣人陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也。”汪蘊谷認為：“倘其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐，逆治則水藏而心神自安其位耳”。

22陽虛失眠的臨床表現陽虛引起失眠的病理變化及表現大致分為兩個方面：一是陽氣受損，虛陽上浮或外越，不能與陰相交的虛性興奮表現，如入睡困難或徹夜不寐、煩躁、焦慮、情緒失控、心悸、舌淡而舌尖紅、苔白潤、脈細數無力；二是陰寒內盛，陽氣受損，陽氣虛弱的表現，如寐淺而易醒、畏寒怕冷、四肢不溫或冰涼、神疲乏力、口干但喜溫飲、大便溏、甚者腰膝酸痛、夜尿次數多、舌淡或舌胖有齒印[5]、苔白潤、脈沉或細。臨床患者除失眠主癥外，或以陽氣受損，虛陽浮越的表現為主，或以陰寒內盛，陽氣虛弱表現為主，究其舌脈，審證查因，辨證而治，常能收獲良效。

3病案舉例

31病例1易某，女，61歲。主訴入睡困難1月余。患者訴入睡困難，睡后易醒，醒后難再入睡，每夜最多能睡2～3h，嚴重時甚至徹夜難眠。伴夜間口干，心煩，腰膝酸軟，白天神倦，夜尿頻數，大便正常，舌淡舌尖紅，苔白，脈沉細。中醫診斷：不寐。辨證腎陽不足，虛陽浮越，陽不交陰，神躁不寐。治宜溫腎納氣，潛陽安神。方用潛陽封髓丹加味。

處方：制附片15g（先煎），生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），煅磁石30 g（先煎），龜板20g（先煎），干姜15g，炙甘草10g，炒黃柏15g，砂仁15g（后下）。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠改善，夜間口干及心煩明顯減輕，仍覺腰酸，白天神倦，繼以制附片增加至50g，加黃芪40g，余藥不變，連服7劑。

三診患者訴每晚能睡6～7h，夜尿明顯減少，余無不適，遂停藥。

按：本例患者年過六旬，腎陽虛衰，衛陽失養，陽不交陰，出現不寐的主癥，伴見神倦，腰膝酸軟，夜尿頻數為腎陽虧虛表現，夜間口干，煩躁為虛陽上浮的假熱之象，且舌脈均提示內有虛象、虛陽浮越之證，故辨證為陽虛失眠，予溫潛之法治療，溫以補陽，潛以平逆，引火歸原。本案方用潛陽封髓丹，該方系現代名醫吳佩衡將《醫理真傳》之潛陽丹（附子、砂仁、龜版、甘草）和《醫宗金鑒》之封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）所合而成，潛陽封髓丹為納氣潛陽之方，其意重在溫腎潛陽，導龍入海。方中附子溫補腎中相火，干姜溫中助陽，龜版通陰助陽；砂仁溫脾健運，宣散中焦一切陰邪，并納氣歸腎，與甘草辛甘化陽；黃柏苦寒，合炙甘草苦甘化陰，陰陽合化，交會中宮；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮潛陽；全方共奏溫腎潛陽、引火歸原之功。服藥后虛陽得補，浮陽得潛，則陰平陽秘，心神得寧，眠自愈。如鄭壽全在《醫法圓通》中說： “病總是在陰陽之中。仲景分配六經，亦不過將一氣分布上下、左右四旁之意，探客邪之伏匿耳，舍陰陽外，豈另有他法！ [6] ” 臨床亦有醫家用溫潛法治療證屬陽虛失眠者獲良效[7]。《素問·生氣通天論》提出：“凡陰陽之要，陽秘乃固引。” [8]近代著名醫家祝味菊亦提出“陽不嫌多，以潛為貴”的觀點。臨床醫者且不可只見外形之虛性興奮而不見其陽虛于內之本質，濫予清熱滋陰之藥，體內陰邪愈重，虛陽浮于外愈顯。

32病例2青某，男，31歲。主訴睡眠差1月余。患者訴入睡困難，睡后易醒，嚴重時寐時醒，每夜最多能睡1～2h，伴神倦，頭昏，怕冷，夜尿頻，大便稀，舌淡胖，苔白潤，脈沉細。中醫診斷：不寐。辨證陰寒內盛，陽氣虧虛，陽不交陰，煩躁不寐。治宜破陰回陽，潛降安神。方用大回陽飲加味。

處方：制附片100g（先煎），干姜30g，炙甘草10g，肉桂15g（打粉沖服），益智仁10g，砂仁20g（后下）。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠明顯改善，入睡快，睡后有時會再醒，夜尿少，大便較成形，精神好轉，舌質淡，苔薄，脈細。繼以前方加桂枝30g，連服7劑。

三診患者訴睡眠基本正常，大便正常，精神佳，舌質淡紅，苔薄，脈細，遂停藥。

按：本例之不寐有時寐時醒的特點，伴見神倦，頭昏，怕冷等癥狀，此為《傷寒論》281條 “少陰之為病，脈微細，但欲寐也”的表現，此種“但欲寐”實為體內陰寒內盛，陽氣受損，陰盛格陽，陽浮于外，陰陽不相交所致。因陰寒傷陽，衛氣生成與運行失常，加之陰寒內阻，入夜后衛氣難入于陰，寐后易醒，似睡非睡。治療應破陰回陽，潛降安神，方用大回陽飲加味。大回陽飲系云南名醫吳佩衡教授所創，是以四逆湯加肉桂而成，四逆湯乃《傷寒論》中回陽主方，方中附子與干姜相配，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經，溫經救陽；輔以甘草緩和附子與干姜峻烈之性，甘草并能健脾補土，溫伏命門之火；大回陽飲在四逆湯基礎上又加肉桂，肉桂辛甘大熱，既助陽補火，又可引火歸原，回陽之功更勝一籌。砂仁辛溫，宣中焦陰邪，并納氣歸腎；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮安神，固澀潛陽；益智仁辛溫，暖腎固精，后加桂枝助溫陽化氣，全方共同發揮破陰回陽，潛降安神之功。臨床崔氏[9]將肉桂、附子等溫陽藥用于失眠治療，臨床亦收良效。本案陽虛是本，重用溫陽藥補氣回陽，滌蕩群陰，陽氣得復，則陰寒自消，陰陽平衡，陰陽相交，故能安眠。

4結語

失眠是以陰陽失交為總病機的一類病證，失眠表現方式復雜多樣[10]。隨著社會生活方式的變化，臨床上因各種原因導致陽氣受損而致不寐的情況越來越普遍。除老年“年高陽衰”和久病虛損導致陽氣虧虛的情況，作為醫者也應看到其他因素導致陽氣不足，陽不入陰而產生失眠的病例。臨床上遇到辨證屬陽虛失眠的患者時，應果斷應用溫陽的藥物，切不可拘泥常規思維而不知權變。參考文獻

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