2017ADA糖尿病診療標準的重要變動

徐乃佳

美國糖尿病學會（ADA）2017年1月發布了“2017 年糖尿病醫學診療標準”。2017ADA標準內容上亦有了較多更新，甚至在某些方面顛覆了傳統觀念，與國內的指南或共識也存在一定差異。

●低血糖：精細分3級，不再一個數值一刀切

新標準依然強調血糖自我監測和糖化血紅蛋白監測的重要性，在某些情況可以聯合動態血糖監測。低血糖內容的更新，是2017年ADA標準的一大亮點。

根據國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖。

與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標準指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<3.0毫摩爾/升，血糖≤3.9毫摩爾/升屬于低血糖警戒值，發生嚴重認知障礙的低血糖屬于嚴重低血糖。

●孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數據；DM合并妊娠與GDM控糖目標合二為一

本章節有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風向標。二是關于孕期糖尿病的血糖控制目標。

二甲雙胍和格列本脲在過去認為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標準則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。

新標準將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標，與妊娠糖尿病的血糖控制目標合二為一。即餐前血糖<5.3毫摩爾/升，餐后1小時血糖<7.8 毫摩爾/升，餐后2小時血糖<6.7毫摩爾/升，糖化血紅蛋白控制在6%～6.5%，為預防低血糖可放寬至7%。

我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標準一樣，只是糖化血紅蛋白建議<5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6毫摩爾/升，餐后峰值血糖5.6～7.1毫摩爾/升，糖化血紅蛋白<6.0%。

●心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護作用再強調

新指南更新了關于鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內容。該類藥物也即將在國內上市，國內也已出爐《鈉—葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑臨床合理應用中國專家建議》。

2017年ADA標準也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。

● 糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標準；急性起病T1DM診斷只可依血糖

口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標準中診斷糖尿病和糖尿病前期的標準，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。

在篩查糖尿病方面與前有3點不同，一是2017 年ADA標準提供了一套“2 型糖尿病風險測試工具”，可用于對無癥狀的成年人進行2型糖尿病的患病風險篩查，如借鑒到國內臨床亦較為實用；二是妊娠糖尿病在產后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發展為永久性糖尿病，2017年ADA標準將隨診時間由6～12周調整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進展時間可能提前；三是根據新近的研究結果，巨大兒生產史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。

與中國指南不同，2017年ADA標準推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內同道深思。針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標準建議疑為青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類藥物敏感。

●高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用

心血管疾病及危險因素管理章節涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個部分的內容，其中高血壓/血壓控制更新較多。

在血壓控制方面，與前不同的是，為優化長期產婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議由110～129/65～79毫米汞柱調整為120～160/80～105 毫米汞柱。

在高血壓治療方面，2017年ADA標準指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時可考慮降壓治療。

在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標準按照新近的研究結果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉向對于沒有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。

●T2DM肥胖管理：代謝手術BMI閾值放寬

臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發生糖尿病的風險也顯著下降。為了強調手術在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標準將“減重手術”更改為“代謝手術”。

在手術適應證方面，2016年ADA標準為BMI>35千克/米2，2017年ADA標準則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應該考慮代謝手術。

2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應積極手術治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進一步研究。

同時，2017年ADA標準建議代謝手術前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術，并于術后定期評估其精神狀態，也是對2016年標準的補充。

●T2DM預防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來預防T2DM

通過合適的生活方式干預以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預也是預防2型糖尿病的重要內容。

相對2016年的標準，2017年ADA標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進行了生活方式干預，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應該考慮使用二甲雙胍治療來預防2型糖尿病。

引人注目的是，2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。臨床上，維生素B12 缺乏導致的神經系統癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經病變。

關于二甲雙胍的部分，與我國2016版《二甲雙胍臨床應用專家共識》的建議完全不同，但個人認為 2017年ADA標準的推薦值得借鑒。

●生活方式管理：連續靜坐應≤30 分鐘

2017年ADA標準主要增加了關于體力活動的內容：長時間靜坐應每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。建議老年糖尿病患者每周進行2～3次靈活性和平衡性訓練，可根據個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對于臨床有較好的指導意義。