預防手開放損傷感染的微生物檢查與治療

樊其柱+林麗君+吳婷+李秀奇

[摘要]目的 探討微生物檢查在手開放性損傷患者感染預防中的應用價值。方法 選取2011年7月～2016年7月本院收治的200例手開放性損傷患者，采用隨機數字表法將其分為A組與B組各100例，A組患者在清創后按常規方式給予抗生素藥物，B組患者在清創前開展細菌培養與藥敏試驗，根據其監測結果開展抗感染治療。統計觀察B組患者的實驗室檢查結果，并比較兩組患者用藥時間、住院時間、傷口感染率與傷口愈合程度。結果 B組患者經實驗室檢查發現細菌感染69例，檢出致病菌81株，其中革蘭陰性桿菌65株（80.2%）、革蘭陽性球菌15株（18.5%）、真菌1株（1.2%），革蘭陰性桿菌中主要以大腸埃希菌與銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主。B組患者的用藥時間、住院時間與傷口愈合程度均顯著好于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 手開放性損傷患者手術前給予微生物檢查有助于明確其感染細菌類型，輔助應用針對性抗生素藥物，從而避免局部并發癥的發生，促進傷口迅速愈合。

[關鍵詞]手開放性損傷；微生物檢查；感染預防

[中圖分類號] R639 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0064-04

[Abstract]Objective To explore the application value of microbiological examination in the prevention of infection in patients with hand open injury.Methods 200 cases of hand open injury in our hospital from July 2011 to July 2016 were selected and divided into group A and group B by random number table method，each group of 100 cases.Patients in group A were given antibiotics in routine way after debridement，bacterial culture and drug sensitivity test were carried out in patients of group B before debridement according to monitoring results to carry our infection treatment.The results of laboratory tests were observed in patients with group B，and medication time，length of stay，wound infection rate and wound healing were compared between two groups.Results 69 cases of bacterial infection were found by laboratory examination in group B，and 81 strains of pathogenic bacteria were detected.Among them，65 strains （80.2%） were gram negative bacilli，15 strains （18.5%） were gram positive bacteria and 1 strain （1.2%） was fungi.Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa were the main pathogens in gram negative bacteria，and staphylococcus aureus in gram positive bacteria.Medication time，length of stay and wound healing in group B were significantly better than those in group A，with statistical significance （P<0.05）.Conclusion Microbiological examination before surgery in patients with hand open injury is helpful to identify the type of bacterial infection.Targeted use of antibiotics avoids the occurrence of local complications and promotes wound healing.

[Key words]Hand open injury；Microbiological examination；Infection prevention

手部損傷的臨床發病率較高，其中大部分患者均為開放性損傷[1]，而傷口污染是此類患者常見的臨床并發癥，感染不僅會影響局部愈合與手部功能恢復，嚴重者甚至出現致殘或危及生命等風險[2]。目前，臨床主要采用清創與抗感染等方式預防傷口污染[3]，但大部分醫院仍然采用經驗性抗生素用藥方式，導致抗感染預防效果較差，促使骨科醫師對開放性損傷患者的微生物檢查越發關注。根據其傷口細菌感染情況給予針對性用藥，不僅可良好防范并發癥，也積極避免了抗生素濫用情況[4]。本次研究針對部分手開放性損傷患者開展了細菌培養與藥敏試驗，通過與常規應用抗生素患者進行比較，旨在為手開放性損傷患者的臨床治療提供參考建議，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年7月～2016年7月我院骨科收治的200例手開放性損傷患者作為研究對象，其納入標準為：①臨床確診為手開放性損傷；②根據手術情況確定為清潔污染傷口與污染傷口；③獲得我院醫學倫理委員會認可；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并免疫系統疾病；②合并血液系統疾病；③存在意識障礙或精神疾病，無法保證治療依從性。

采用隨機數字表法將患者分為A組與B組各100例。A組患者中，男性68例，女性32例；年齡14～65歲，平均（38.2±6.3）歲；損傷原因中車禍傷34例，切割傷27例，碾壓傷24例，擠壓傷15例；其中手部皮膚缺損伴神經或肌腱斷裂37例，手指離斷28例，尺橈骨開放性骨折19例，指、掌開放性骨折16例。B組患者中，男性70例，女性30例；年齡16～67歲，平均（39.4±6.1）歲；損傷原因中車禍傷32例，切割傷28例，碾壓傷27例，擠壓傷13例；其中手部皮膚缺損伴神經或肌腱斷裂35例，手指離斷30例，尺橈骨開放性骨折21例，指、掌開放性骨折14例。兩組患者的年齡、性別、損傷原因及類型等情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用相同的傷口清創處理，清潔開放性傷口部位的異物與污物，清除局部壞死組織，清創過程中嚴格避免損傷局部血管，盡量保留皮緣，促使傷口良好愈合，手術后每日均對創口進行換藥處置。

A組患者在接受傷口清創處理后，根據其污染程度給予抗生素藥物。其中，清潔污染創口患者圍術期均應用一代頭孢藥物注射用頭孢唑啉（悅康藥業集團有限公司，批號：國藥準字H20045015），靜脈輸注1 g。污染創口患者服用二代頭孢藥物注射用頭孢呋辛（珠海聯邦制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20064813），靜注1.5 g；同時聯合靜注0.4 g鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（廣東彼迪藥業有限公司，批號：國藥準字H20010047）或靜注0.6 g鹽酸克林霉素注射液（北京雙鷺藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20054699）。

B組患者在清創處理前均進行創口分泌物采集工作，提取分泌物標本后再行沖洗處理，并根據《全國檢驗操作規程》[5]為指導將獲得標本進行細菌培養與藥敏試驗。采用全自動微生物鑒定藥物敏感儀與自動化微生物分析儀進行實驗室檢查，以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及肺炎鏈球菌等作為標準株。提取分泌物標本后立即給予傷口清創處理，并應用一代頭孢藥物，本組患者中實驗室檢查無細菌感染31例，存在細菌感染69例，待實驗室檢驗結果明確后根據細菌感染情況應用合適的敏感藥物。

1.3觀察指標與評估標準

統計B組患者的微生物檢查結果，記錄其創口感染細菌類型以及藥敏試驗情況。觀察兩組患者用藥時間、住院時間、傷口感染發生率以及傷口愈合程度，其中傷口愈合分級標準如下：傷口良好愈合且未發生局部炎癥反應為甲級愈合；愈合欠佳且局部出現炎癥反應為乙級愈合；發生傷口感染，經處理后二期愈合為丙級愈合[6]。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 B組患者的實驗室檢查結果

100例患者通過實驗室檢查后證實存在細菌感染69例，共檢出致病菌81株，其中，革蘭陰性桿菌65株（80.2%）、革蘭陽性球菌15株（18.5%）、真菌1株（1.2%），革蘭陰性桿菌中主要以大腸埃希菌及銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主。菌體細菌分布情況見表1，不同類型細菌的藥敏試驗結果詳見表2、3。

2.2兩組患者臨床情況的比較

B組患者的用藥時間、住院時間與傷口愈合程度均顯著好于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

手在人類生活與勞作中承載重要作用，由于具有較高的應用強度，致使手部外傷的臨床發生率極高[7]，其中大部分患者均為刀割、擠壓等情況而造成的開放性損傷，局部皮膚組織缺損后便會形成較高的感染概率[8]。目前，臨床對不同程度的手開放性損傷均有合理清創處理方式[9]，但在預防性應用抗生素藥物方面仍存在大量問題，不僅延長臨床治療時間，也會加重患者的經濟負擔與臨床風險[10]。損傷部位感染是手開放性損傷患者的常見并發癥，不僅直接影響局部傷口愈合，也較易誘發其他臨床風險。本研究選取我院近5年收治的200例手開放性損傷患者為試驗對象，其中100例患者接受術前微生物檢查，而另100例患者僅根據以往臨床經驗常規應用抗生素藥物。觀察B組患者的細菌檢查與藥敏試驗情況可見，100例患者的細菌感染率為69.0%（69/100），共檢出致病菌81株，包括革蘭陰性桿菌65株、革蘭陽性球菌9株與真菌1株，以革蘭陰性桿菌最為常見，而革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌與銅綠假單胞菌占比最高，革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，其他類型細菌數量明顯較少。劉穎等[11]研究中對587例手外傷感染患者進行致病菌檢測，共分離603株細菌，其感染細菌種類較多，但大部分均為前十位細菌，主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌最為常見，與本研究結果一致。

目前，臨床對抗生素耐藥的重視程度越來越高，均認為其耐藥率不斷升高主要為抗生素不合理用藥所致，而細菌檢驗與藥敏試驗是改善抗生素應用的主要手段[12-14]。研究中B組患者在接受微生物檢查后均行藥敏試驗，結果表明大腸埃希菌對頭孢吡肟、頭孢他定、阿米卡星、美羅培南的敏感性較高，銅綠假單胞菌對阿米卡星與美羅培南的敏感性較好，金黃色葡萄球菌對萬古霉素的敏感性最高，而其他檢出細菌也均有敏感抗生素藥物。沈群峰等[15]報道表示革蘭陰性桿菌與革蘭陽性球菌是急診手外傷患者的常見感染細菌，臨床應用萬古霉素、碳青霉烯抗菌藥物的感染預防效果最佳，與本研究結果基本相同。B組患者根據其細菌檢驗與藥敏試驗結果分別給予針對性抗生素用藥，其用藥時間、住院時間以及傷口愈合程度均明顯好于A組，雖然兩組患者在傷口感染率方面比較無顯著差異，但B組患者無一例出現傷口感染情況，證實微生物檢查能夠改善手開放性損傷患者的治療效果，促進傷口良好愈合，并積極避免了感染并發癥。

在微生物檢查的基礎上骨科醫務人員還需進一步強化預防傷口感染的重視程度，部分醫院在骨科中建立由專科醫生與責任護士共同組成的感染管理團隊，將消毒隔離、感染預防作為工作重點，定期強化感染預防的相關知識，增強醫務人員的感染管理意識，為收治患者的并發癥防治奠定了良好基礎[16]。同時，在手術室消毒處理方面增加重視程度，保證手術室內相關用品整潔擺放，術中應用的相關器械均進行嚴格滅菌消毒[17]。另外，在手外傷患者的手術過程中也需維持合理的操作規范，提取傷口分泌物標本后及時開展清創措施，縫合傷口時保證合理力度與清潔處置[18]。針對存在皮膚覆蓋不完整或局部皮膚組織壞死者，加強抗感染治療強度，從而全面避免傷口感染的發生。

綜上所述，手開放性損傷的感染細菌種類較多，但常見感染細菌較為集中，手術前給予微生物檢查有助于明確其感染的細菌類型，輔助應用針對性抗生素藥物，從而避免局部并發癥的發生，促進傷口迅速愈合。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：方菊花）