PPH聯合外痔剝切術和傳統分段外剝內扎術治療重度環狀混合痔的效果對比

黃國鋒+邱光明+周明珠

[摘要]目的 對比吻合器痔上黏膜環切術（PPH）聯合外痔剝切術和傳統外剝內扎術治療重度環狀混合痔的臨床效果。方法 將我院2014年4月～2016年4月收治的62例重度環狀混合痔患者按照不同的治療方法分為觀察組和對照組各31例，對照組患者采用傳統分段外剝內扎術治療，觀察組患者采用PPH聯合外痔剝切術治療。比較兩組患者臨床病理生理參數、遠期治療效果及術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后36 h麻醉藥物使用次數及住院時間均較對照組患者顯著減少（P<0.01）；兩組患者術后VAS疼痛評分均較前1 d顯著降低（P<0.01），且觀察組患者術后第1～3天 VAS疼痛評分顯著低于同時段對照組（P<0.01）；觀察組患者治療總有效率為93.5%，顯著高于對照組的71.0%（P<0.05）；觀察組患者術后并發癥發生率為12.9%，顯著低于對照組的38.7%（P<0.05）。結論 PPH聯合外痔剝切術治療重度環狀混合痔與傳統分段外剝內扎術相比具有創傷小、恢復快、痛苦小、術后并發癥少的優點。

[關鍵詞]吻合器痔上黏膜環切術；外痔切剝術；外剝內扎術；環狀混合痔

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0054-04

[Abstract]Objective To compare the effect of procedure for prolapse and haemorrhoids（PPH） combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery and traditional Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Methods A total of 62 patients with circumferential mixed hemorrhoids who were treated in our hospital from April 2014 to April 2016 were enrolled in and divided into observation group and control group according to different treatment methods，with 31 patients in each group.Patients in the observation group were treated with PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery，while patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan surgery.The clinical pathophysiological parameters，effect and postoperative complication rate of two groups were compared.Results Operation time，intraoperative blood loss，postoperative pain time；using times of postoperative 36 h anesthesia drug and hospital stay time in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.01）.VAS score of after surgery in both groups was significantly lower than that on the day before（P<0.01） and VAS score of in the observation group was significantly lower than that in the control group at simultaneous stage （P<0.01）.Total effective rate of the observation group was 93.5%，which was significantly higher than 71.0% of the control group；while postoperative complication rate of the observation group was 12.9%，which was significantly lower than 38.7% of the control group （P<0.05）.Conclusion PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery has the advantages of less trauma，sooner reconery，less pain and postoperative complication compared with Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.

[Key word]PPH；External hemorrhoids cutting-stripping surgery；Milligan-Morgan surgery；Circumferential mixed hemorrhoids

環狀混合痔是痔病發展的最終階段，其發病機制尚不明確[1]。隨著人們工作、生活壓力的加劇和飲食習慣的改變，其發病率逐年升高，對患者生活質量造成嚴重影響。目前臨床對于重度環狀混合痔首選手術治療，傳統術式多為外剝內扎術，但其手術創傷大、術后疼痛明顯、恢復時間長[2]，而理想中的術式應在消除病變的同時盡可能使肛門少受影響[3]。近年來吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）已廣泛應用于直腸脫垂和復雜性內痔的治療，具有創傷小、恢復快、疼痛輕的優點，但不適用于外痔[4]。本研究旨在探討將PPH聯合外痔剝切術治療重度環狀混合痔的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年4月～2016年4月我院肛腸科收治的62例重度環狀混合痔患者按照不同的治療方法分為觀察組和對照組各31例。患者均符合《痔臨床診治指南》關于Ⅲ、Ⅳ度環狀痔的診斷標準[5]，依據臨床癥狀、肛門物理檢查、肛管直腸指診及肛門鏡確診。除外：①既往有肛腸手術史及痔注射治療史者；②肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛門失禁等其他肛腸疾病者；③嚴重基礎性疾病或血液系統疾病者；④嚴重心肺腎功能障礙不能耐受手術者。觀察組患者中，男17例，女14例；年齡47～71歲，平均（55.1±6.2）歲；病程2～11年，平均（4.3±1.8）年；臨床分度：Ⅲ度22例，Ⅳ度9例。對照組患者中，男19例，女12例；年齡45～70歲，平均（53.9±5.6）歲；病程1～13年，平均（4.6±1.5）年；臨床分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者術前完善檢查，做好腸道準備。

對照組患者采用傳統分段外剝內扎術治療，具體操作為：局部麻醉后取側臥位或折刀位，擴肛顯示痔核，根據其位置取尖端向外、遠端距皮膚1.5～2.0 cm的V形切口，鈍、銳結合將痔核向上剝離至齒狀線上0.2～0.5 cm，止血鉗沿痔核縱軸鉗夾根部，結扎并切除遠端痔組織，剝除皮橋深部曲張靜脈叢及血栓，齒狀線近端黏膜予縫合，遠端皮膚切口敞開引流。多痔核者最多切口≤4處且各切口間保留皮橋及黏膜橋，防止術后肛門狹窄，修剪皮緣，結扎搏動性出血點，確認止血徹底，結束手術。

觀察組患者采用PPH聯合外痔剝切術，具體操作為：腰麻麻醉后取截石位或折刀位，保持痔原位脫出的情況下與肛緣鉗夾Allis鉗（鹽城市明銳醫療器械有限公司，規格：16 cm）拉開肛門，置入肛管擴張器并固定，取出內芯，置入肛鏡縫扎器，根據痔脫垂程度于齒狀線上2.5～4.0 cm處旋轉肛鏡縫扎器做荷包縫合，縫合線全部潛行至直腸黏膜下層，保持同一水平且無遺漏。于荷包線上方伸入圓形痔吻合器頭端，收緊荷包縫線并打結固定。對準齒狀線上直腸黏膜旋緊吻合器（女性患者注意勿夾入陰道后壁組織），壓迫塑形30 s后擊發吻合器，切除寬2～3 cm直腸黏膜并吻合，注意檢查切除黏膜的完整性；探查吻合口，如有活動性出血以3-0可吸收線縫扎止血。完成PPH操作后，根據外痔形態、部位在外痔邊緣做一梭形切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生的結締組織，沿括約肌表面向上剝離至齒狀線上約0.3 cm，潛行切除皮橋深部曲張靜脈叢、血栓及變性肌纖維，確認止血徹底后縫合切口。

兩組患者術畢均于肛內置入化痔栓（廣州白云山敬修堂藥業股份有限公司，國藥準字：Z44022705）1枚，用凡士林紗條填壓創面，抗生素靜脈滴注2 d預防感染，每日便后坐浴，常規換藥。

1.3評價標準

1.3.1臨床病理生理參數 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后36 h麻醉藥物使用次數及住院時間。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛程度[6]，最高為10分，最低為0分，得分越高代表疼痛程度越劇烈，記錄兩組患者術后3 d內VAS疼痛評分的變化情況。

1.3.2遠期效果 于術后2～4個月所有患者評估遠期治療效果[7]，療效評價標準如下。治愈：體檢無痔核出現，脫出消失，創面愈合后排便無任何不適；顯效：體檢無痔核出現，脫出基本消失，排便后稍有不適、輕微疼痛或發脹感，無便血；有效：體檢可見痔核，但較術前萎縮>1/2，可有脫出，患者出現排便困難、便后疼痛等并發癥；無效：痔核萎縮<1/2，癥狀無明顯改善，可有痔核脫出。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.3術后并發癥 記錄兩組患者術后尿潴留、肛門水腫、肛門狹窄、急便感、便時出血、便后疼痛及吻合口感染等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床病理生理參數的比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后36 h麻醉藥物使用次數及住院時間均較對照組顯著減少（P<0.01）（表1）。

兩組患者術后第1天、第2天、第3天VAS疼痛評分逐漸降低（P<0.01），且觀察組患者VAS術后第1～3 d疼痛評分顯著低于同時段對照組（P<0.01）（表2）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者治療總有效率為93.5%，顯著高于對照組的71.0%（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥發生率為12.9%，顯著低于對照組的38.7%，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

混合痔是病理性肥大的肛墊組織與外痔血管叢相互融合形成的一種疾病，環狀混合痔同時具有內痔和外痔的特征[8]，常合并多種并發癥，嚴重影響患者正常生活。手術治療因其效果確切，復發率低，是臨床治療環狀混合痔的主要方法。

靜脈曲張學說認為痔是齒狀線周圍曲張的肛管直腸靜脈叢[9]，故傳統外剝內切術均強調徹底切除痔靜脈叢并在肛管、肛緣皮膚做V形切口引流，以減少術后水腫[10]。但重度環狀混合痔痔體間界限多數消失，外剝內扎術切除組織過多，創傷較大，不但給患者帶來較大痛苦，延遲術后愈合，還容易發生肛門狹窄、術后疼痛等并發癥[11]；同時外剝內扎術往往損傷齒狀線區域，導致患者術后異常誘發排便反應，常常出現肛門溢液[12]。近年來隨著肛墊下移學說的深入研究，越來越多的臨床醫生開始強調肛墊對肛門功能的微調作用[13]。PPH就是建立在肛墊下移學說基礎上的術式，手術在保護肛墊區特殊上皮組織、避免損傷該區域豐富神經末梢及肛門括約肌的基礎上，上提了肛墊使其重新復位固定，既消除了脫垂，恢復了直腸下端正常解剖結構，又保護了患者肛門精細控便的功能[14-15]。同時PPH術阻斷了直腸末端動靜脈終末吻合支，切斷了痔上動脈對痔區的血供，同時創面在齒狀線以上1～2 cm處的直腸黏膜，因感覺神經稀少，極大緩解了患者術后疼痛[16-17]。但由于肛墊學說尚不能解釋外痔成因，如果對環狀混合痔患者僅采取PPH術式治療而不處理痔核，往往導致術后肛門周圍存在不同程度皮贅，常造成患者術后肛門瘙癢、潮濕、肛門漏糞漏氣，容易導致復發。PPH術將殘留的較大內痔痔核上提懸吊于肛管內則可能引起患者肛門異物感。因此對于重度環狀混合痔患者在PPH術基礎上聯合外痔剝切術可在妥善處理內痔的基礎上恢復肛門外觀，提高手術治愈率。本研究結果可見，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、術后36 h麻醉藥物使用次數及住院時間均較對照組患者顯著減少（P<0.01）；兩組患者術后VAS疼痛評分均較前1天顯著降低（P<0.01），且觀察組患者VAS術后第1～3天疼痛評分顯著低于同時段對照組（P<0.01）；觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05），且觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，筆者認為PPH聯合外痔剝切術治療重度環狀混合痔與傳統分段外剝內扎術相比具有創傷小、恢復快、痛苦小、術后并發癥少的優點，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]費保剛，常永春.PPH聯合外痔切剝術治療老年重度環狀混合痔的療效分析[J].中國實用醫刊，2015，42（4）：66-67.

[2]黃俊明，李錚宇，鄺永龍，等.PPH與Milligan-Morgan術式治療環狀混合痔的臨床效果觀察[J].現代生物醫學進展，2012，12（12）：2349-2351.

[3]艾時剛.PPH 聯合外剝內扎術及皮橋整形術治療環狀混合痔療效分析[J].當代醫學，2016，22（27）：43-44.

[4]葉明.PPH聯合改良外剝內扎術治療環狀痔的臨床療效觀察[J].貴陽中醫學院學報，2014，36（2）：75-77.

[5]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[6]呂晨，鄒建玲，沈淑華，等.視覺模擬量表和語言評價量表用于術后疼痛評估的比較[J].全科醫學臨床與教育，2004， 4（2）：215-219.

[7]馬陳建，孟鑌，陳兵，等.PPH治療復雜性內痔和環狀痔臨床療效觀察[J].局解手術學雜志，2014，23（5）：531-534.

[8]李東冰.外科技術發展對痔診斷、治療的影響[J].中國臨床醫生，2014，42（5）：1-4.

[9]劉揚，劉青，楊潤清，等.PPH 聯合外剝內扎術及皮橋整形術治療重度環狀混合痔的臨床療效觀察[J].中國普通外科雜志，2015，24（2）：297.

[10]楊建華，王曉鵬，金淳民.PPH聯合皮瓣弧形切除縫合術治療重度環狀混合痔療效觀察[J].結直腸肛門外科，2014， 20（1）：13-15.

[11]田志勇，畢旭平.單純PPH與PPH聯合外痔切剝術治療混合痔的臨床療效比較[J].中國現代普通外科進展，2016， 19（8）：651-653.

[12]鄧明，袁海濤.吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎手術治療環狀混合痔的效果及安全性差異[J].安徽醫藥，2016，20（1）：150-151.

[13]李安云，蘇芹芹，王洪波，等.外剝內扎加肛墊懸吊固定術與PPH術治療重度痔遠期療效比較[J].中國現代普通外科進展，2014，17（8）：648-649.

[14]林中超，彭洪，彭明沙.單雙荷包縫合在PPH治療混合痔合并直腸內脫垂的手術效果對比研究[J].西部醫學，2013， 25（12）：1859-1861.

[15]陳喜志，王運紅，藍活.吻合器痔上粘膜環切術與外剝內扎術治療Ⅲ、Ⅳ度內痔的療效比較[J].現代醫院，2014， 14（5）：24-26.

[16]陸堅，徐照秀，吳帥軍，等.分段外剝內扎配合痔上黏膜套扎術治療環狀混合痔療效觀察[J].山東醫藥，2014，54（16）：81-82.

[17]楊欽清，董芳，梁順華，等.吻合器痔上黏膜環切術（PPH）與傳統外剝內扎術治療環狀混合痔的療效比較[J].中國現代醫生，2015，53（10）：24-26.

（收稿日期：2016-12-07 本文編輯：方菊花）