不同水平呼氣末正壓對急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學的影響

葉永順+李文豐+劉華

[摘要]目的 探討不同水平呼氣末正壓（PEEP）對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動力學的影響。方法 選取2014年7月～2015年7月我院ICU科入住的ARDS患者36例，所有患者均使用有創機械通氣治療，根據有創機械通氣使用PEEP水平不同分為低PEEP組（5～8 cmH2O）、中PEEP組（>8～12 cmH2O）和高PEEP組（>12～16 cmH2O）三組，各12例，并比較各組中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）治療前后24 h差異及各組治療前后ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的組間差異。結果 各組治療前后CVP、MAP、HR比較，施加PEEP治療后CVP水平高于治療前的水平，差異有統計學意義（P<0.01），而施加PEEP治療后的MAP、HR水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。各組ΔCVP、ΔMAP比較，高PEEP組明顯大于低PEEP組，差異有統計學意義（P<0.05），而各組間ΔHR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 隨著PEEP水平增加，有創機械通氣對ARDS患者的血流動力學的影響也相應增加。

[關鍵詞]呼氣末正壓；急性呼吸窘迫綜合征；血流動力學

[中圖分類號] R714.253 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0048-03

[Abstract]Objective To explore the effect of positive end-expiratory pressure （PEEP）in different levels on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods 36 ARDS patients from July 2014 to July 2015 were admitted into our intensive care unit in our hospital and were selected.All patients were treated with invasive mechanical ventilation.According to different levels of PEEP in the process of invasive mechanical ventilation，they were evenly divided into low PEEP group （>5-8 cmH2O），medium PEEP group （>8-12 cmH2O），and high PEEP group （>12-16 cmH2O）respectively.Centralvenous pressure （CVP），mean arterial pressure （MAP），and heart rate 24 hours before and after treatment were compared between three groups.Additionally，inter-group difference of ΔCVP，ΔMAP，andΔHR before and after therapy was compared.Results Among comparisons of CVP，MAP and HR were compared before and after therapy，when application of PEEP，the CVP level were higher than these before treatment with statistical difference （P<0.01）.The levels of MAP and HR were lower than those before treatment after using PEEP，which were displayed statistical difference （P<0.01）.In comparison of ΔCVP and ΔMAP，the index in the high PEEP group was greatly larger than that of low PEEP group with statisticant difference （P<0.05）.There was no great obvious difference in ΔHR among the groups （P>0.05）.Conclusion With the increase of PEEP levels，the effect of invasive mechanical ventilation on hemodynamics in ARDS patients also increases accordingly.

[Key words]Positive end-expiratory pressure；Acute respiratory distress syndrome；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸系統的急重癥，可由肺內原因或肺外原因而引起，呈急性呼吸窘迫、常規氧療難以糾正的低氧血癥為表現。該疾病的病死率常年居高不下，在治療上仍然沒有非常有效的手段。目前該疾病的治療手段為原發病治療、呼吸支持及藥物治療等。而有創機械通氣是ARDS患者呼吸支持的重要一環[1]，其中呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）對ARDS患者的影響是一個值得爭議的話題。本研究通過探討ARDS患者在一定時間內應用不同水平PEEP，并監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）等指標，從而研究其對血流動力學的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月廣東藥學院附屬第一醫院ICU患者36例。納入標準：①符合2012年Berlin診斷ARDS標準；②需要有創機械通氣治療。排除標準：①年齡<18歲；②血流動力學不穩定（包括休克、惡性心律失常等）；③1周內曾發生急性心肌梗死、2個月內曾發生腦血管意外；④顱內腫瘤等可能引起顱內高壓的因素；⑤妊娠；⑥120次/min>HR>60次/min；⑦心房顫動、病態竇房結綜合征等；⑧氣胸、支氣管胸膜瘺、肺葉切除術后；⑨雙上肢Allen試驗均為陽性。符合上述入選標準及排除標準的患者共36例，其中肺部感染18例、膿毒血癥6例、誤吸3例、創傷3例、胰腺炎6例。其中男20例（55.6%），女16例（44.4%）；年齡41～76歲，平均（65.25±9.708）歲。入選病例按照PEEP水平不同分為低PEEP組、中PEEP組和高PEEP組三組，各12例。低PEEP組患者PEEP水平為5～8 cmH2O、中PEEP組患者為>8～12 cmH2O及高PEEP組患者為>12～16 cmH2O。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者根據病情治療原發病、控制液體量等，所有患者均經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管建立補液通路并監測CVP；經橈動脈置入動脈導管監測動態動脈血壓，并測得MAP；接電極片并動態監測HR。患者均使用有創機械通氣，進行有創機械通氣前據情況酌情可給予咪達唑侖0.02～0.10 mg/（kg·h）鎮靜，設置同步間歇指令通氣加壓力支持通氣為基礎通氣，所有患者機械通氣PEEP水平調整均參考NIH ARDS Net機械通氣策略進行參數設置：①PaO2為55～80 mmHg、SpO2為88%～95%；②潮氣量（VT）為6 ml/kg；③呼吸頻率<30次/min；④平臺壓≤30 cmH2O，根據病情調整PEEP/FiO2，滿足以上條件后觀察相關血流動力學指標。

1.3觀察指標

比較各組CVP、MAP及HR在有創機械通氣及施加PEEP治療前后24 h的差異，及不同水平PEEP組的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的組間差異。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，運用單因素方差分析，采用SNK法檢驗及采用Games-Howell檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組治療前后CVP、MAP、HR的比較

施加PEEP治療后，低PEEP組、中PEEP組及高PEEP組CVP水平要高于治療前，差異有統計學意義（P<0.01），而施加PEEP治療后的MAP、HR水平要低于治療前的水平，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2不同PEEP水平的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的比較

ΔCVP、ΔMAP隨著PEEP水平的升高而逐步變大，高PEEP組的ΔCVP、ΔMAP大于低PEEP組，差異有統計學意義（P<0.05），而低PEEP組與中PEEP組比較，差異無統計學意義（P>0.05），ΔHR在各組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ARDS是呼吸系統急重癥，這一概念最早在1967年由Ashbaugh首先提出，并認識到該病存在常規吸氧難以糾正的低氧血癥、彌漫性肺泡浸潤、肺順應性下降等病理生理變化。1994年AECC明確ARDS診斷標準，并得以廣泛應用，而2012年Berlin定義賦予了ARDS新的解讀[2-3]，增加了ARDS診斷標準的最低PEEP水平，摒棄了以肺動脈楔壓（PAWP）作為排除標準等，這也反映了PEEP在治療ARDS的作用逐漸受到學者們重視。PEEP的臨床意義在于其不僅可以防止肺泡塌陷、張開已塌陷的肺泡，而且可以增加氣道壓力、減少氣道阻力、改善通氣/血流比例、提高血氧分壓，但存在氣道損傷、增加肺毛細血管阻力、減少心排血量等副作用[4]。

本研究結果表明，ARDS患者在施加PEEP治療后，對CVP、MAP、HR均有一定的影響，而高水平PEEP較低水平PEEP對ARDS患者血流動力學的影響要大，而PEEP對CVP、MAP的影響要比HR大，提示對于ARDS患者，應用PEEP治療可能會對該患者血流動力學產生不利影響，對于部分合并血流動力學不穩定、顱內高壓等患者，對于PEEP水平所來帶獲益的同時，更需要權衡其所致的影響。PEEP對ARDS的治療作用一直存在著爭議性。既往研究認為[5-8]，高水平PEEP可以提高ARDS患者血氧分壓、氧合指數等，但并不能改善其生存率。因為高水平PEEP對ARDS患者的治療有限，僅能夠提高患者的血氧濃度，并不能減輕炎癥反應、糾正電解質平衡紊亂，對于晚期ARDS并發多器官衰竭（MODS）的患者相對其副作用而言，治療作用較小。然而，近期研究認為[9]高水平PEEP能夠提高ARDS患者的血氧濃度同時能夠提高患者的生存率，縮短患者的住院時間和住ICU時間。為防止應用高水平PEEP可能引起氣道損傷的風險及血流動力學的影響，需要監測患者各項指標作出適當調整[10-12]。研究表明[13]，高水平PEEP對ARDS患者的不良影響不能忽視，無論在氣道損傷，還是在減少心排量等方面，往往對重癥患者有較大影響。而適當的PEEP不僅能夠提高ARDS患者氧合指數，對于有心血管疾病風險的患者來說也是安全的[14]。

綜上所述，對于ARDS患者而言，應用PEEP治療不僅考慮在提高血氧分壓、減少氣道阻力方面的獲益，同時需考慮其在血流動力學方面所致的影響。

[參考文獻]

[1]尹俊，白春學.機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應用進展[J].中國急救醫學，2014，34（2）：100-103.

[2]Faneli V，Vlachou A，Ghannadian S，et al.Acute respiratory distress syndrome：new definition，current and future therapeutic options[J].J Thorac Dis，2013，5（3）：326-334.

[3]Chikhani M，Das A，Haque M，et al.High PEEP in acute respiratory distress syndrome：quantitative evaluation between improved arterial oxygenation and decreased oxygen delivery[J].Br J Anaesth，2016，117（5）：650-658.

[4]Meade MO，Cook DJ，Guyatt GH，et al.Ventilation strategy using low tidal volumes，recruitment maneuvers，and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J].JAMA，2008，299（6）：637-645.

[5]Mercat A，Richard JC，Vielle B，et al.Positive end—expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J].JAMA，2008，299（6）：646-655.

[6]Dasenbrook EC，Needham DM，Brower RG，et al.Higher PEEP in patients with acute lung injury：a systematic review and meta-analysis[J].Respir Care，2011，56（5）：568-575.

[7]Brower RG，Lankan PN，MacIntyre N，et al.Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2004， 351（4）：327-336.

[8]Laffey JG，Bellani G，Pham T，et al.Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome：the lung safe study[J].Intensive Care Med，2016， 42（12）：1865-1876.

[9]Pintado MC，de Pablo R，Trascasa M，et al.Individualized PEEP setting in subjects with ARDS：a randomized controlled pilot study[J].Respir Care，2013，58（9）：1416-1423.

[10]Pintado MC，de Pablo R，Trascasa M，et al.Compliance-guided versus FiO2-driven positive-end expiratory pressure in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome according to the Berlin definition[J].Med Intensiva，2016，PMID：27776936.

[11]Rittayamai N，Brochard L.Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Eur Respir Rev，2015，24（135）：132-140.

[12]Albaiceta GM，Blanch L.Beyond volutrauma in ARDS：the critical role of lung tissue deformation[J].Crit Care，2011， 15（2）：304.

[13]Pierrakosa C，Karanikolasb M，Scolletta S，et al.Acute respiratory distress syndrome：pathophysiology and therapeutic options[J].J Clin Med Res，2012，4（1）：7-16.

[14]Wiesen J，Ornstein M，Tonelli AR，et al.State of the evidence：mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock[J].Heart，2013，99（24）：1812-1817.

（收稿日期：2016-12-22 本文編輯：顧雪菲）