醫改對生育保險單病種費用的影響分析

過皓

摘要： 目的：比較分析醫改前后生育定點醫療機構陰道分娩、剖宮產的費用，分析醫改對生育保險單病種費用的影響。方法：抽取2015年1月-2016年7月在無錫市某三甲醫院生育的參加無錫市生育保險的女職工373例作為研究對象，分為醫改前生育保險單病種費用組和醫改后生育保險單病種費用組，對比兩組患者均次住院費用、生育定點醫療機構費用超支等。結果：醫改后生育保險單病種費用組在均次住院費用方面較醫改前有顯著變化，醫改后生育定點醫療機構超支劇增。結論：醫改是導致生育醫療費用上漲的主因，應盡快調整生育保險單病種費用結算限額，適應醫改需求，促進醫學事業的健康、協調發展。

Abstract： Objective： To compare and analyze the cost of vaginal delivery and cesarean section before and after medical reform， and analyze the impact of health care reform on the disease cost of birth insurance. Method： 373 female workers who participated in maternity insurance in Wuxi in Wuxi from January， 2015 to July， 2016 were selected as the research object. They are divided into maternity insurance single disease cost before medicare reform and maternity insurance single disease cost after medicare reform. The hospitalization expenses， birth sentinel medical institutions cost overruns of the two groups are compared. Result： After the reform， the birth insurance single disease cost after the medical reform group had significant changes in the average hospitalization costs compared with that before the medical reform， the overruns of birth medical institutions after medical reform increased dramatically. Conclusion： The medicare reform is the main cause of fertility medical costs rising. The birth insurance single disease cost settlement limit should be adjusted as soon as possible to meet the needs of health care reform and promote the health and coordinated development of medical undertakings.

關鍵詞： 生育保險；單病種費用；醫改；影響

Key words： maternity insurance；single disease cost；medicare reform；influence

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）05-0030-02

0 引言

2015年，國務院明確要進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點。作為綜合醫改試點城市，無錫市從10月31日起全面實施城市公立醫院綜合改革。醫改實施方案明確公立醫院藥品實行零差率銷售，醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道。這次綜合醫改對公立醫院帶來了巨大的變化和影響。根據無錫市社保部門的規定，女職工在生育保險定點醫療機構發生的生育醫療費（不含妊娠期檢查費），由社保經辦機構與定點醫療機構按生育保險單病種費用限額結算。超過單病種費用限額標準的部分不予結算，低于限額標準的按實結算。無錫市三級醫療機構生育醫療費限額結算標準為：陰道分娩3200元，剖宮產6100元，該結算標準自2012年起執行至今。為分析這次醫改對醫院生育保險單病種費用的影響，我們對醫改前和醫改后在無錫市某三甲醫院生育并按生育保險單病種費用限額結算的生育患者進行統計分析。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月-2016年7月在無錫市某三甲醫院生育并參加無錫市生育保險的女職工373例作為研究對象，根據醫改前后時間不同，將2015年1月-10月的生育患者146例納入醫改前生育保險單病種費用組，其中陰道分娩90例，剖宮產56例；2015年11月-2016年7月收治的生育患者227例納入醫改后生育保險單病種費用組，其中陰道分娩160例，剖宮產67例。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 統計學方法

采用spss 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數表示，組間比較t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 陰道分娩、剖宮產醫改前后住院均次費用比較

通過表1可見，醫改后生育醫療費用較醫改前都有較大幅度上漲，其中陰道分娩醫療費用上漲幅度略高于剖宮產。

2.2 陰道分娩、剖宮產醫改前后費用構成比較

醫改后的生育醫療費用構成較醫改前有明顯變化，藥品費、檢查費和化驗費都有不同幅度減少，手術費、治療費、診查費、護理費和床位費都有較大幅度提高，其中診查費和護理費的增幅最高。總體來看，因手術費、治療費、診查費、護理費和床位費增幅高，所占權重大，其醫改后增加的費用要遠大于藥品費、檢查費和化驗費減少的費用。

2.3 陰道分娩、剖宮產醫改前后醫院生育基金超支比較

通過表2可見，由于生育醫療保險單病種費用結算標準沒有變，醫改后生育保險定點醫療機構的費用超支較醫改前有大幅上漲，其中剖宮產由醫改前的節余轉為超支，上漲幅度大大高于陰道分娩。

3 討論及建議

3.1 醫改提高手術、護理等醫療服務價格是導致生育醫療費用上漲的主因

這次醫藥價格綜合改革徹底打破了原有的補償機構，通過醫療服務價格調整，提高了體現醫護人員勞動價值和醫療技術發展的醫療服務價格，主要包括手術、護理、治療等項目價格，降低了部分檢驗項目和大型設備檢查治療項目價格，主要包括大生化、CT和磁共振等項目價格。這一政策調整對手術病人費用影響很大，特別是實行單病種的生育保險費用，由于該類單病種費用藥品比例所占比重低，故藥品“零差率”的影響對降低“均次費用”權重較小，調整后的生育醫療項目收費與原單病種費用結算限額相比都有大幅增加。

3.2 生育保險單病種費用結算限額醫改后應作相應調整

生育保險作為我國醫療保險的一個方面，在保障和提高廣大生育婦女生育待遇的同時，也應兼顧到生育保險定點醫療機構的利益。數據表明，醫療價格政策的調整是剖宮產、陰道分娩費用上漲的直接和主要原因。因此，原有的生育保險單病種結算限額與公立醫院綜合改革調整后的醫療費用有較大差異，不利于醫學事業的健康、協調發展，建議應盡快調整生育保險單病種費用結算限額，確保醫改后對醫院的醫保補償及時到位。

3.3 醫保結算政策要充分發揮其對生育方式選擇的引導作用

15%是世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線，但我國的剖宮產率遠遠高于這個指標。這一方面既有孕婦對生產的恐懼，也有時下擇吉日等觀念作祟，另一方面還有部分醫院的逐利行為。醫保結算政策對患者的醫療需求具有一定的引導作用。而目前無錫市的生育保險費用結算政策在生育方式的選擇上，無論是對生育女職工還是對定點醫療機構都缺乏積極有效的引導作用。如果生育保險費用結算限額不分陰道分娩和剖宮產，而是根據生育醫療費用的測算確定統一的結算標準，通過實行“項目標準限額結算”，促使醫院控制剖宮產率，從而醫院生育保險費用就會有結余，反之，醫院生育保險費用就會超支。

總之，通過醫保支付方式改革，有利于分流生育醫療流向，引導參保職工到基層醫療機構就醫，引導定點醫療機構自覺降低剖宮產率，提高自然分娩率。對降低生育保險基金使用風險，提高生育保險基金使用效率也有顯著效果。

參考文獻：

[1]孟憲鵬.“三醫聯動”是醫改的魂[J].中國衛生，2016（7）：43-44.

[2]王祺.淺議我國醫療保險支付方式的改革[J].時代經貿，2011（26）：59-60.

[3]賀敬波，周良榮.實施按病種付費幾個問題的思考[J].中華醫院管理雜志，2007，23（10）：663-665.