腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的效果和應用價值

王洪勃 楊揚

腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的效果和應用價值

王洪勃 楊揚

目的 分析腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的效果與臨床應用價值。方法 選擇2013年6月至2015年6月收治的160例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，根據隨機數字表原則將其平均分為2組，即研究組與對照組，每組40例。對照組行傳統開放式膽總管探查術，研究組行腹腔鏡膽總管探查術。觀察2組圍手術期情況，手術前后膽紅素水平，術后隨訪6個月，根據諾丁漢健康調查問卷(NHP)對比2組手術前后生活質量的變化。結果 研究組術后出血量、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間與醫療費用均低于對照組(P<0.05)。術后1個月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對照組(P<0.05)。隨訪6個月，研究組社會活動、精力、軀體活動、睡眠情緒分值均高于對照組與術前(P<0.05)。2組術后復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效肯定，具有操作簡便、創傷小、出血量小、恢復快速等優勢，應用價值顯著，適于推廣。

腹腔鏡膽總管探查術；復雜性肝膽管結石；治療結果

肝膽管結石屬于臨床常見病之一，據相關資料統計顯示，該病好發于30～50歲人群，在膽系結石中占28%～35%[1]。肝膽管結石的病理變化、解剖結構與致病因素十分復雜，常合并膽管、血管變異、膽管狹窄、膽道蛔蟲與囊性擴張等疾病，所以治療起來十分棘手。目前，復雜性肝膽管結石已成為肝膽外科學者研究的重點課題[2]。近年來，隨著微創技術的不斷發展與完善，腹腔鏡膽總管探查術也在臨床中得到了廣泛的應用[3]。然而部分研究對該術式的療效仍有所質疑。為進一步完善復雜性肝膽管結石的臨床治療方案，本研究對比腹腔鏡與傳統開放式膽總管探查術的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月我院收治的160例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象。根據隨機數字表原則將160例患者分為2組，即研究組與對照組，每組80例。研究組：男45例，女35例；年齡25～67歲，平均年齡(58.5±5.3)歲；病程2～20年，平均(10.5±5.3)年；Child分級：A級40例，B級30例，C級10例。對照組：男42例，女38例；年齡25～67歲，平均年齡(58.5±5.5)歲；病程2～20年，平均(10.3±5.5)年；Child分級：A級38例，B級32例，C級10例。2組患者的性別比、年齡、病程和Child分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①所有患者經影像學檢查確診，且符合以下兩種條件：a膽道手術史>1次；b合并膽管狹窄或肝局部萎縮；c肝膽管彌漫性結石>2級；d合并門脈高壓、肝膿腫、肝硬化及重癥膽管炎等肝病。②患者對本次研究內容知情，已簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①合并心肺疾病；②免疫性疾病；③膽源性胰腺疾病；④資料不全。

1.3 方法 2組患者術前常規禁食，做好術前準備。對照組行傳統開放式膽總管探查式，全麻氣管插管，在患者右肋下緣開一斜切口，切除膽囊后切開膽管前壁，通過取石網籃將結石取出，放置T型管。術后應用鼻膽管引流，2周后經造影檢查提示正常后予以拔管。研究組行腹腔鏡膽總管探查術，全麻氣管插管，在臍下緣開一切口，置入穿刺器，建立人工CO2氣腹，壓力控制在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入其他兩個穿刺器，逆行切除膽囊，結扎但不切斷膽囊管。在膽總管前壁開1cm切口，尺寸略大于T管直徑。將穿刺器置入腹腔，在膽道鏡下行膽總管探查，并以網籃取出結石。結石取凈后行肝外膽管探查，避免結石殘留。文氏孔置管，并給予膽總管T管引流，縫合切口。切斷已結扎的膽囊，并將膽囊標本由劍突下穿刺孔取出。T管由膽總管體表投影處引出，連接吸引器并固定。完成上述操作后，沖洗腹腔，在腋前線留置負壓吸管引流，縫合劍突與臍部戳孔。

1.4 觀察指標 (1)比較2組術中出血量、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間與醫療費用。(2)觀察2組術前、術后1個月總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平。(3)隨訪6個月，根據諾丁漢健康調查問卷(NHP)[4]對比2組手術前后生活質量的變化。該問卷設有社會活動、精力、軀體活動、睡眠情緒4個維度，分值越高說明生活質量越佳。(4)隨訪6個月，對比2組結石復發率。

2 結果

2.1 2組術中出血量、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間和醫療費用比較 研究組術中出血量、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間和醫療費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別術中出血量(ml)手術時間(min)胃腸道恢復時間(h)住院時間(d)醫療費用(元)研究組57.5±8.8155.5±20.519.5±3.511.5±2.58150.5±340.5對照組87.5±10.2212.5±30.528.5±6.516.5±4.39105.5±550.5t值2.7622.8022.7052.5362.502P值0.000.0000.0000.0280.032

2.2 2組膽紅素水平比較 2組術前總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素研究組 術前128.27±22.5228.52±4.3246.32±5.32 術后1個月14.35±3.82*#3.28±1.12*#11.35±3.05*#對照組 術前126.37±24.2628.15±4.0145.12±5.02 術后1個月28.42±4.28#6.33±2.11#21.02±5.12#

注：與對照組比較，*t=-2.786,-2.794,-2.731,P=0.000,0.000,0.000；與術前比較，#t=2.894,2.934,2.986,2.881,2.856,2.986,P=0.000,0.000,0.000,0.000,0.000,0.000

2.3 2組生活質量比較 2組術前各項生質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪6個月，研究組社會活動、精力、軀體活動、睡眠情緒分值均高于對照組與術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質量比較 n=80,分

注：與對照組比較，*t=2.684,2.664,2.624,2.687,P=0.014,0.017,0.018,0.015；與術前比較，#t=2.883,2.843,2.854,2.886,2.576,2.808,2.645,P=0.000,0.000,0.000,0.028,0.000,0.018

2.4 2組術后復發率比較 研究組術后6個月內結石復發1例，復發率為1.25%；對照組6個月內結石復發2例，復發率為2.50%；2組術后復發率比較差異無統計學意義(χ2=1.024,P=0.618)。

3 討論

肝膽管結石系是膽道外科常見的良性病變，其病理變化十分復雜，主要包括膽管黏膜黏液腺增生、膽管狹窄、膽管擴張、結石及增生性膽管炎等[5]。近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的改變，該病的發生率也呈顯著上升的趨勢，這給患者的健康與生活質量帶來了嚴重的影響[6]。有學者調查發現，復雜性肝膽管結石占肝膽管結石的51%[7,8]。目前，臨床對于復雜性肝膽管結石尚未有明確的定義，基本明確的有不適當膽道手術史；有1次以上膽道手術史，結石復發、殘留或反復復發的膽管炎；結石合并高位膽道狹窄；結石位于肝葉兩側；結石伴膽汁性肝硬化、膽道腫瘤與門靜脈高壓征。該病早期無明顯的臨床癥狀，且病變也僅局限于膽管的某段肝管中，但晚期時病變可累及肝內外膽管。

目前，手術是治療復雜性肝膽管結石的主要方法，包括開放式與腹腔鏡膽總管探查術式。開放式膽總管探查術屬于傳統的治療術式，創傷較大，且術中受器械操作的影響，易導致內臟牽拉性損傷[9]。漿膜水腫是開放式膽總管探查術的常見并發癥，可引起患者胃腸功能紊亂，極不利于術后康復。同時，有研究指出，開放式膽總管探查對患者臟器的物理性損傷，明顯增加了腸粘連的發生概率[5]。

近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽總管探查術式在肝膽外科得到了廣泛的開展，具有效果佳、創傷小、出血小、患者恢復快等優勢。有學者指出，開放式手術能夠影響患者的胃腸功能，相較于微創腹腔鏡，胃動素與胃泌素水平更低[10,11]。本研究結果顯示，研究組術后出血量、手術時間、胃腸道恢復時間低于對照組(P<0.05)，此結果再次說明了腹腔鏡膽總管探查術出血小、操作簡便的優勢，且利于胃腸功能恢復，這與部分資料結果[12,13]相符。同時術后1個月2組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低，研究組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著低于對照組，表明腹腔鏡膽總管探查術更有利于患者術后恢復。

生活質量是評價手術療效的重要指標之一[14]。本研究結果顯示，隨訪6個月，研究組社會活動、精力、軀體活動、睡眠情緒分值均高于對照組與術前(P<0.05)。可見，腹腔鏡膽總管探查術創傷性較小，減少了對患者機體的損傷與刺激，因此恢復效果與生活質量更佳。此外，研究組住院時間與醫療費用均低于對照組(P<0.05)。雖然微創腹腔鏡的單純手術費用相對較高，但因恢復較快、住院時間短，所以在整體醫療費用上更具優勢[15]。從復發率來看，2組術后復發率對比差異無統計學意義(P>0.05)。可見，針對復雜性膽肝總管結石，腹腔鏡膽總管探查術具有與開腹相同的臨床療效。需要注意的是，為了有效避免膽汁成分變性所致的逆行感染，術中應嚴格遵守無菌操作原則，合理放置T管引流，以此降低結石的復發概率。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效肯定，具有操作簡便、創傷小、出血量小、恢復快速等優勢，有效縮短了住院時間，降低醫療費用，保證患者的生活質量，應用價值顯著，適于推廣。

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