剖宮產術后應用芬太尼自控恒速靜脈鎮痛的效果及對產婦和新生兒的影響

段晶 陳燕 邵勇平

剖宮產術后應用芬太尼自控恒速靜脈鎮痛的效果及對產婦和新生兒的影響

段晶 陳燕 邵勇平

目的 探討產婦剖宮產術后應用芬太尼自控恒速靜脈鎮痛的鎮痛效果，評價其對產婦及新生兒的影響。方法 選擇60 例剖宮產產婦，隨機分為自愿選擇自控恒速靜脈鎮痛(I組)、自控硬膜外鎮痛(E組)、直腸肛塞雙氯芬酸鈉栓鎮痛(R組)3組，每組20例。分別于術后記錄6 h時VAS 評分，腸通氣時間，新生兒72 h后NBNA 測定，出院時間。結果 3組產婦術后VAS評分比較,R組和I組相比差異有統計學意義(P<0.05)，E組和I組相比差異有統計學意義(P<0.05)；初乳時間，I組和E組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但R組與I組和E組比較差異有統計學意義(P<0.05)；3組乳汁充及時間，R組與I組比較差異無統計學意義(P>0.05)，E組與I組比較差異有統計學意義(P<0.05)。腸通氣時間，I組和E組差異有統計學意義(P<0.05),但I組和R組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組產婦住院時間及新生兒NBNA測定差異無統計學意義(P>0.05)。結論 芬太尼自控恒速靜脈鎮痛術后鎮痛對剖宮產產婦有益，對新生兒無明顯影響，適合剖宮產術后鎮痛。

剖宮產；自控恒速靜脈鎮痛；腸通氣；新生兒

持續恒速靜脈術后鎮痛所用的麻醉鎮痛藥的濃度比持續恒速硬膜外術后鎮痛所需的麻醉鎮痛藥的濃度要多接近兩倍，進入母乳的麻醉藥的濃度也相對增加很多，母乳喂養的新生兒體內麻醉鎮痛藥的濃度也相對增加很多。這樣對母親及新生兒是否有不良影響，不僅是每個產婦及其家屬考慮的問題，同時這也是每個麻醉醫師和所有產科醫生考慮的問題。我院現在大多數產婦采取的術后鎮痛方法是持續恒速靜脈泵入枸櫞酸芬太尼。本研究的目的在于枸櫞酸芬太尼自控靜脈鎮痛術后鎮痛對剖宮產產婦及新生兒是否產生不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的所有病例均來源于2013年10月至2015年10月我院產科病房，選擇根據美國麻醉醫生協會(ASA)產婦體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級，且自愿擇期在硬膜外麻醉(combinedepiduralanesthesia,CEA)下行子宮下段剖宮產術的孕婦60例，年齡21～28歲；體形正常，心肺功能正常，孕足月，肝腎功能正常、血常規正常，無內分泌系統疾病，無出血性疾病，無脊椎硬膜外穿刺麻醉的禁忌證，懷孕以后沒有使用任何鎮痛藥、鎮靜藥，且平常無任何不良嗜好，沒有臨產先兆，無任何懷孕期間所產生的并發癥，在西安市內生活工作且自愿參與術后鎮痛并且參與調查者，所有孕婦術前8h禁飲禁食，均在上午8∶30肌內注射術前針后進入手術室，9∶00左右開始手術。孕婦隨機分為3組：靜脈恒速鎮痛組(I組)、硬膜外恒速鎮痛組(E組)和直腸肛塞雙氯芬酸鈉栓鎮痛組(R組)，每組20例。排除以前做過手術、乳房發育有問題、沒有母乳產生，因患有乙肝和臨時生病不能進行母乳喂養的產婦，妊高癥、胎兒宮內嚴重缺氧等高危妊娠情況[3]，且術中孕婦生命體征不平穩，或新生兒娩出時1minApgar評分低于6 分不在選擇范圍之內。觀察中沒有認真配合和不能配合的產婦，因硬膜外導管脫出而導致鎮痛效果欠佳的退出研究的產婦排除在外。

1.2 主要藥品與儀器 羅哌卡因注射液(西安力邦制藥有限公司)，9mg/ml；枸椽酸芬太尼注射液(湖北宜昌人福藥業有限責任公司),0.05mg/ml；乳酸鈉格林注射液(湖南金健藥業有限責任公司),500ml；雙氯芬酸鈉栓(Ⅱ)(武漢同藥藥業有限公司),50mg/粒；麻醉監護儀，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；麻醉機，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；脊椎硬膜外穿刺包，揚州市雙菱醫療器械有限公司；微電腦輸注鎮痛泵，新鄉市駝人醫療器械有限公司。

1.3 麻醉方法 3組產婦均術前30min肌內注射阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。進入手術室后產婦均常規監測血壓、脈搏、呼吸、心率，并快速建立靜脈通道。所有產婦均取右側臥位，常規消毒鋪巾，選擇硬膜外間隙L1～L2 間隙行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺針穿過黃韌帶進入硬膜外間隙后，向頭側置入硬膜外導管，導管留入硬膜外腔3～5cm，首次試驗量為2%利多卡因3～5ml,5min后測試麻醉平面,沒有全脊麻、局麻藥中毒發生，且有麻醉平面時繼而硬膜外追加局麻藥混合液(2%利多卡因+0.9%羅哌卡因8～12ml)，手術結束前5min3組產婦均硬膜外腔注入單純 0.5%的羅哌卡因5ml后，I組應用1mg芬太尼加入0.9%氯化鈉溶液配成150ml注射液進行靜脈鎮痛,持續 3.5～4.5ml/h,鎖定時間30min,自控劑量2ml。E組應用20ml(0.9%)羅哌卡因+芬太尼0.5mg加入0.9%氯化鈉溶液配成100ml注射液進行硬膜外鎮痛,持續2ml/h,鎖定時間45min，自控劑量4ml。E組回病房后產婦麻醉蘇醒后，護士從肛門塞入止痛栓雙氯芬酸鈉(Ⅱ)1～2粒，可重復使用。所有產婦新生兒娩出1minApgar評分均在8分以上，產后第2天早晨所有產婦均行番瀉葉45g泡飲促進胃腸蠕動，均實行與新生兒早期接觸、及早進行母乳喂養，沒有乳汁也及早讓新生兒吮吸、母嬰同室，按需哺乳。

1.4 觀察指標 觀察產婦手術結束后6h內疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)評定，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7 分以上為重度疼痛。記錄產后48h內初次泌乳時間,乳汁完全充盈時間。腸通氣時間，手術結束后住院天數。觀察新生兒出生72h時的神經行為評分(NBNA評分)。包括新生兒行為能力(10分)，被動肌張力(10 分)，主動肌張力(10 分)，原始反射(10 分)，總共(40分)，大于35 分為正常。

2 結果

2.1 3組產婦一般情況比較 3組產婦的年齡、體重、孕周組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡﹙歲﹚體重(kg)孕周(周)I組24.4±3.767.2±16.039.4±1.2E組24.8±3.965.0±15.038.9±1.4R組26.0±3.567.0±15.039.1±1.2

2.2 3組產婦手術時間及術后6h時VAS評分比較 3組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組產婦術后6hVAS評分，R組與I組和E組相比差異均有統計學意義(P<0.05)，E組和I組VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術后6hVAS評分(分)I組40±103.050±0.505*#E組42±111.400±0.285*R組43±115.350±0.244

注：與R組比較，*P<0.05；與E組比較，#P<0.05

2.3 3組產婦初乳時間和乳汁充足時間比較 3組產婦初乳時間，R組與I組和E組比較差異有統計學意義(P<0.05)，I組與E組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組乳汁充足時間，R組與I組比較差異無統計學意義(P>0.05)，E組與I組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別初乳時間乳汁充足時間I組49.70±4.45*73.50±6.48#E組48.80±3.27*71.40±5.57R組52.75±4.0173.95±6.42

注：與R組比較，*P<0.05；與E組比較，#P<0.05

2.4 3組產婦腸通氣時間和住院時間比較 3組產婦腸通氣時間，I組與E組相比(P<0.05)；E組與R組相比(P<0.05)，I組與R組相比差異無統計學意義(P>0.05)。3組產婦住院時間均為6 d,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組產婦腸通氣時間與出院時間比較 n=20

注：與R組比較，*P<0.05；與E組比較，#P<0.05

2.5 3組新生兒72h后NBNA測定及Apgar評分比較 除I組新生兒主動肌張力欠佳外，3組NBNA測定，差異無統計學意義(P>0.05)。所有的新生兒Apgar評分均在9分以上。見表5。

表5 3組新生兒72 h后NBNA測定及Apgar評分 n=20,分

3 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，對麻醉術后疼痛的要求也越來越高，尤其是剖宮產。我國的剖宮產率位于世界第一，占整個孕婦的46.2%。目前我國對剖宮產術后疼痛的管理目標是達到術后疼痛評分及VAS評分保持并小于3 分，但目前為止我院未達到這個目標。剖宮產疼痛產生的機制有:(1)切口外周傷害性刺激傳入脊髓后角，后傳入脊髓中樞，引起體神經痛，即訴切口疼痛;(2)產婦子宮收縮，導致神經末梢受壓，引起子宮下段擴張和會陰擴張，同時子宮收縮引起局部血管缺血，組織缺氧引起炎性介質釋放，導致內臟神經痛，即子宮收縮痛。很多臨床產科護士講述及早有效的術后鎮痛可以消除產婦的疼痛和精神緊張，使產婦可以及時的深呼吸和咳嗽，降低術后肺不張和肺部感染的發生率，同時有效的術后鎮痛有益于產婦早期下床活動，促進胃腸道功能的恢復[1]，降低腸梗阻的發生率。同時也有益于產婦早期及時進行母乳喂養，并且促進乳汁的分泌，同時可降低產婦產后血栓的形成[2]，因為產后第1天凝血時間縮短同時血栓彈力圖呈高凝狀態。但同時術后鎮痛還需考慮麻醉藥物對新生兒的影響即麻醉藥物在母乳中的所占的濃度[3]。本研究采用產婦自控恒速硬膜外鎮痛(PCEA)，自控恒速靜脈鎮痛和直腸肛塞雙氯芬酸鈉(Ⅱ)鎮痛三種途徑。產婦自控恒速靜脈鎮痛可以提供一種心理安慰,起鎮靜催眠作用，明顯優于R組和E組。但由于產婦進行剖宮產時羊水的流出，加上易出汗，抬產婦從手術臺上回到病房時不小心，同時產婦翻身，下地活動，都容易導致硬膜外導管脫出，導致鎮痛效果欠佳，甚至會引起不必要的醫療糾紛，同時硬膜外術后鎮痛容易增加硬膜外感染的風險，導致硬膜外膿腫的發生，導致很嚴重的并發癥，甚至截癱[4]。所有產科醫生和產婦都傾向自控恒速靜脈鎮痛(PCIA)，鎮痛效果明顯，同時筆者未見報道對產婦腸通氣，泌乳及新生兒有明顯影響，加上靜脈泵很容易看見，是否脫掉可以被產婦及時發現，同時針漏了可以重新穿刺，靜脈泵可以重新接上，也不需要麻醉師親自去拔除鎮痛泵。建議自控靜脈鎮痛(PCIA)和直腸肛塞雙氯芬酸鈉(Ⅱ)代替自控硬膜外鎮痛(PCEA)，但同時使用PCIA需警惕呼吸抑制的發生，尤其是大劑量使用鎮靜藥時慎用PCIA[5]。

雙氯芬酸鈉栓(Ⅱ)是一種新型的止痛藥，為異丁酚酸類的衍生物，其鎮痛﹑抗炎及解熱作用比吲哚美辛強2～2.5倍，比阿司匹林強26～50倍[6]，在臨床中小手術后廣泛應用于術后鎮痛，用于大手術術后輔助鎮痛。是一種較傳統的術后鎮痛方法，時間證明對產婦及新生兒沒有任何影響，但有消化道潰瘍病史的產婦慎用。

羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，其心臟毒性比布比卡因低，最大使用濃度，最大使用量比布比卡因高[7]。離體試驗證實，羅哌卡因較布比卡因感覺，運動阻滯分離現象更明顯。隨羅哌卡因濃度和劑量的增加，其運動阻滯程度逐漸加強，而感覺阻滯方面卻無明顯差異，因此使用較低濃度時羅哌卡因在感覺運動阻滯分離方面更具優勢。文獻表明它在母親的乳汁中濃度相對很低，對產婦和新生兒未見很大的影響[8]。

枸櫞酸芬太尼是一種很早的麻醉性鎮痛藥，是臨床廣泛應用的一種鎮痛藥物，它又叫阿片類鎮痛藥[19]，通過激動阿片受體而產生強烈的鎮痛效果，現已發現有四種阿片類受體μ、δ、κ和σ受體 ，各類受體都存在不同的亞型。芬太尼激活中樞阿片受體μ受體，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺的傳導[10]。同其他鎮痛藥相比，枸櫞酸芬太尼的鎮痛效果為嗎啡的100～180倍，哌替啶的550～1 000倍，并且它的藥物毒性低、對心血管影響較小、維持時間15～30min，術后呼吸抑制輕，極少向乳汁轉移，半衰期很短且很快再分布，且沒有成癮性，被絕大多數有影響力的學者認為可以用于產婦哺乳期的術后硬膜外鎮痛，也可以用于產婦哺乳期的術后靜脈鎮痛。

有效的鎮痛方法可緩解或消除產婦手術后切口疼痛，減輕甚至消除她們的害怕和煩躁情緒，有利于母親早日下床活動，促進腸道功能的恢復，腸道功能恢復越快，產婦就能早點進食，攝取更多豐富的營養，使乳汁中的含營養物質更多，這樣新生兒從母親身上可以獲得更全面的營養物質，有利于新生兒的生長發育[11]。同時及時有效的術后鎮痛可以使產婦能夠輕松的給新生兒喂奶，增加吸乳次數，并使母體下丘腦的傳入刺激增強，以致垂體前葉分泌催乳素促進乳汁分泌，同時新生兒的多次吸乳反過來促進乳汁分泌。產婦產后及時母乳喂養對母親也是有益的，它可降低血漿皮質醇，降低血壓，增強子宮收縮，促進子宮恢復，增加血漿催乳素(PRL)的分泌[11-15]。

綜上所述，本研究發現，術后3組的VAS評分I組和E組差異有統計學意義(P<0.05)，I組與R組有顯著性差異(P<0.05)。乳汁充足時間I組和E組差異無統計學意義(P>0.05)，但I組和R組有顯著性差異(P<0.05)。腸通氣時間I組和E組有顯著性差異(P<0.05),但I組和R組相比無統計學意義(P>0.05)。3組產婦住院時間及新生兒NBNA 測定差異無統計學意義(P>0.05)。芬太尼自控恒速靜脈鎮痛術后鎮痛適合剖宮產產婦術后鎮痛。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.023 ·論著·

710004 陜西省西安市第四醫院麻醉科

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1002-7386(2017)05-0723-04

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