不同方案治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對T淋巴細胞亞群及Th1/Th2平衡的影響

趙磊 狄巖 王瑜玲 戴二黑 薛健

不同方案治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對T淋巴細胞亞群及Th1/Th2平衡的影響

趙磊 狄巖 王瑜玲 戴二黑 薛健

目的 研究球囊擴張術聯合冷凍和球囊擴張術聯合氬離子體凝固治療良性支氣管狹窄的臨床療效及對T淋巴細胞亞群及Th1/Th2平衡的影響。方法 選擇120例良性支氣管狹窄患者，隨機分為A組 和B組，每組60例，其中A組給予球囊擴張術+冷凍治療。B組給予球囊擴張術+ APC治療，觀察臨床治療效果及對T淋巴細胞亞群及Th1/Th2平衡的影響。結果 經支氣管鏡下治療后2組支氣管直徑，FEV1和FVC水平較前明顯升高，氣促分級水平較前明顯下降，與治療前相比較差異均有統計學意義(P<0.05)，其中A組治療后支氣管直徑，FEV1和FVC水平高于B組，氣促分級低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，A組經治療后T淋巴亞群細胞水平變化差異無統計學意義(P>0.05)，而B組CD+3，CD+4和CD+4/CD+8水平明顯下降，而CD+8水平明顯上升，與A組和治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05),2組術后均出現Th1細胞減少、Th2細胞增加,Th1/Th2比值下降,其中A組與治療前比較變化無明顯的統計學意義(P>0.05)，B組Th1細胞明顯下降、Th2細胞增加,Th1/Th2比值下降，與A組和治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05),2組均未發生嚴重的不良反應。結論 球囊擴張術聯合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床治療效果優于球囊擴張術聯合氬離子體凝固，可能與其對免疫功能影響較小等因素有關。

球囊擴張術；冷凍；氬離子體凝固；良性支氣管狹窄；T淋巴細胞亞群；Th1/Th2平衡

良性氣道狹窄是指因為各種非惡性腫瘤性因素導致的氣道壁的破壞引起的氣道狹窄[1]，內科藥物保守治療多無效，外科手術治療創傷大、并發癥多、術后恢復時間長，存在一定的局限性。近年來，經支氣管鏡各種介入治療不斷發展與改進，逐漸已經成為臨床首選的治療方案，其中球囊擴張術是良性支氣管狹窄的治療的首選方案之一，但其存在遠期效果不理想等局限性，因此目前臨床上常常與其他治療方案聯合進行治療[2,3]，本研究對比球囊擴張術聯合冷凍和球囊擴張術聯合氬離子體凝固的臨床療效,特別是對機體免疫功能的影響是否存在差異，以期為臨床尋找一種臨床效果顯著，對機體內環境影響小的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016 年1月在石家莊市第五醫院結核科進行住院治療的良性支氣管狹窄患者120例為研究對象，并符合下例條件：(1)在醫院經臨床癥狀、影像學、支氣管鏡及病理學檢查確診為良性氣道狹窄的患者；(2)病變位于氣管、兩側主支氣管或右中間支氣管；(3)均為結核性氣道狹窄。排除標準：(1)外壓性氣管狹窄或畸形；(2)合并嚴重肝腎功能不全、糖尿病、免疫系統疾病和對激素、麻醉藥過敏的患者；(3)單純行冷凍治療者；(4)不同意配合或無法配合本試驗者。患者狹窄部位、性質：左主支氣管21例(肉芽增生型9 例，瘢痕型12 例)，左上葉支氣管28例(肉芽增生型17例，瘢痕狹窄型11例)，左舌段支氣管14例(肉芽增生型8例，瘢痕狹窄型6例)；右主支氣管18例(瘢痕狹窄7例，肉芽增生11例)，右上葉支氣管32例(肉芽增生17例，瘢痕狹窄15例)，右中葉支氣管7例(肉芽增生4例，瘢痕狹窄3例)。所有研究對象隨機分為A組(球囊擴張術+冷凍)和B組(球囊擴張術+ APC)，每組60例。A組：男29例，女31例；年齡(37.45±8.75)歲。B組：27例，女33例；年齡(36.54±8.67)歲。2組患者年齡、性別比比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經醫院倫理審查委員會審核，所有的參與者均簽署書面知情同意開始進行本研究。其中A組給予球囊擴張術+冷凍治療。B組給予球囊擴張術+APC治療。方法如下：其中A組給予氣道內冷凍治療，將支氣管鏡到達病變部位，冷凍探頭經支氣管活檢孔插入，將探頭頂端置于病變組織表面或插入病變組織內部，保持探頭位置并制冷，腳踏冷凍開關，時間約60s，探頭末端在4mm范圍內形成一個冰球，進行1～3次的冷凍-復溫周期，每次約2min，然后在其周邊5～6mm處繼續下一部位冷凍，以使2個冷凍部位互相重疊，達到病灶完全冷凍；在冷凍治療結束后采用球囊擴張術進一步治療氣道狹窄，行此操作之前先對病變支氣管行造影檢查，判斷狹窄程度、狹窄長度及遠端情況，選擇合適的球囊直徑，在局麻下實施；將支氣管鏡到達病變部位，選擇合適的球囊導管，將導管經活檢孔道置入到狹窄位置，確定球囊正好位于狹窄部位，且未堵塞主氣道影響通氣，向球囊內注入空氣至球囊充盈，用高壓槍泵調整球囊內壓力(2～4個大氣壓)，每次球囊擴張時間為2～3min，上述操作重復2～3次，并注意觀察出血情況及患者生命體征。B組患者先給予APC治療，患者取平臥位進行治療，電極板放置好后，將支氣管鏡置入到病變部位，并依次對病變部位進行APC治療，每次1～2s，治療過程中及時處理分泌物，焦痂和壞死組織等，分泌物用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，焦痂和壞死組織等可用活檢鉗處理，然后行球囊擴張術，方法同上。2組分別于第1、8、15、22天重復上述治療方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標：2組患者均于開始治療前和6個月后，采用三維重建CT及氣管鏡觀測2組患者狹窄段氣道直徑變化；根據美國胸科協會制定的標準[2]進行氣促評分：0級為正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促；肺功能：用MedGraphics1085D肺功能儀，檢測2組患者治療前和治療后3個月第1秒末用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)的變化情況。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 治療前2組支氣管直徑、氣促分級、FEV1和FVC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組支氣管直徑、FEV1和FVC水平明顯升高，氣促分級水平明顯下降，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，其中A組治療后支氣管直徑，FEV1和FVC水平高于B組，氣促分級低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別支氣管直徑(mm)氣促分級FEV1(L)FVC(L)A組 治療前2.86±1.263.98±0.531.65±0.751.96±0.69 治療后10.56±3.64*#1.67±0.32*#3.34±1.76*#4.78±1.77*#B組 治療前2.89±1.343.97±0.451.66±0.811.96±0.66 治療后6.45±2.452.87±1.282.49±1.783.17±1.36

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

組別CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CD+4/CD+8A組 治療前69.78±7.6749.85±4.9024.45±3.341.63±0.64 治療后65.89±8.78#43.66±6.82#28.34±2.34#1.18±0.34#B組 治療前69.77±7.8942.67±4.7924.34±3.851.73±0.61 治療后58.56±9.89*32.58±5.67*35.67±3.07*1.12±0.43*

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 2組Th1/Th2平衡變化 2組術后均出現Th1細胞減少、Th2細胞增加，Th1/Th2比值下降，其中A組與治療前比較變化無統計學意義(P>0.05)，B組結果顯示Th1細胞較前明顯下降、Th2細胞增加，Th1/Th2比值下降，較A組和治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別Th1(%)Th2(%)Th1/Th2A組 治療前14.45±3.535.45±0.892.78±0.73 治療后13.43±2.43#6.16±1.22#2.44±0.33#B組 治療前14.84±3.825.67±0.792.84±0.69 治療后10.56±3.89*8.23±1.32*1.27±0.27*

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.4 不良反應 所有患者接受球囊導管擴張后，均未出現嚴重的氣道撕裂、大出血及氣胸等嚴重并發癥，A組15例創面少量滲血，B組10例患者創面少量滲血，術后經冰鹽水及1∶2 000腎上腺素稀釋液局部治療后好轉。

3 討論

支氣管結核是肺結核的特殊類型，其治療常常需要給予全身抗結核藥物進行化療，但是單純的全身給藥，效果較差，因此近年來多采用結核藥氣道內超聲霧化及支氣管鏡下局部注藥治療，這些治療方法對充血水腫型及潰瘍壞死型支氣管結核有較為明顯的臨床療效，但對于肉芽腫型、瘢痕狹窄型支氣管結核的療效尚不理想，容易造成支氣管狹窄和阻塞[4-6],導致肺不張等嚴重不良預后，嚴重影響患者的生活質量，成為我國良性氣道狹窄的主要因素[7]。然而單純抗結核治療難以治愈支氣管結核，而外科手術只能在結核穩定后行肺葉或肺切除，對患者身體損害較大，并且無法保全肺功能，因此在抗結核藥物治療的基礎上，經支氣管鏡下腔道內介入治療技術，不僅可以提高肺結核和支氣管結核的療效，減少支氣管結核所致的各種并發癥和后遺癥，最大限度的保全患者的肺功能，同時還能有效地解決氣道狹窄等內科藥物治療無法解決的問題，其在支氣管結核的治療中發揮著越來越重的作用[8]。

支氣管球囊擴張術經氣管鏡活檢孔導入球囊導管，隨后對支氣管狹窄部位行球囊擴張術，從而促使狹窄部位的氣道周圍產生縱向小裂傷，裂傷處會被被纖維組織填充，從而達到支氣管狹窄部位擴張目的。該方法目前廣泛應用于臨床，其優點是安全、操作簡單、機體創傷小、見效快，費用低等優勢[9]，相對于氣道內支架置入和外科手術等其他方法，并發癥少，更容易為患者和家屬接受，目前已成為我國各種病變所致的良性瘢痕性氣管支氣管狹窄的首選治療方法，但這一方法也有其不足之處，那就是遠期療效的理想程度還不夠，為達到滿意效果，往往需反復進行，因此目前支氣管球囊擴張術常常和冷凍等其他治療方案聯合應用。支氣管鏡冷凍技術的原理是根據焦耳湯姆遜，高壓的CO2氣體通過小孔釋放、節流膨脹制冷，從而形成最低溫度可達-80℃的低溫，在冷凍探頭的前段形成一定大小的冰球，冷凍所造成的損傷對含水量多的組織對冷凍效果較為敏感[10]。因此，潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結核等容易導致氣管狹窄的病例較為適合進行冷凍治療，冷凍治療聯合球囊擴張術，可減少肉芽組織的增生及瘢痕狹窄纖維化組織，從而更有助于支氣管氣道狹窄的治療[11]。馬長秀等[12]研究顯示在球囊擴張與冷凍聯合治療瘢痕狹窄型支氣管結核有效率高達92%；APC是一種高頻電刀技術，它應用的是電極技術，載體是氬離子，在病灶部位通過間接接觸的方式產生熱效應，使得病變部位組織凝固失活，通過此方式可以使組織停止生長，起到切除的效果而且此過程中可以減少出血,對肺部尤其是氣道內病變可以達到肯定的治療效果[13]。近年來支氣管鏡下APC治療已被廣泛應用于各種原因導致氣道狹窄的治療,并且同樣取得了良好的臨床療效，但是球囊擴張術聯合冷凍、球囊擴張術聯合APC在治療良性支氣管狹窄中的臨床效果是否存在差異，目前罕有報道研究，本研究結果顯示：球囊擴張術聯合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床療效要優于球囊擴張術聯合APC，其原因可能是APC對局部組織損傷過大，導致免疫功能紊亂，炎性反應導致的預后不好。

綜上所述，球囊擴張術聯合冷凍治療良性支氣管狹窄的臨床療效要優于球囊擴張術聯合APC，這可能是因為其對機體的損傷程度較小，對機體免疫功能影響輕微，而球囊擴張術聯合APC對機體損傷較大，導致免疫功能紊亂，造成炎性反應明顯有關，具體機制有待進一步研究分析，但是本研究存在研究樣本較少，隨訪時間較短的局限性，未來應進一步擴大樣本含量，進行隨機、對照、開放、多中心臨床研究，以進一步明確球囊擴張術聯合冷凍質量良性支氣管狹窄的臨床療效及長期預后情況。

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Therapeutic effects of two methods on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2

ZHAOLei*,DIYan,WANGYuling*,etal.

*DepartmentofTuberculosis,TheFifthHospitalofShijiazhuang/InstituteofTuberculosisControlofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050021,China

Objective To investigate the therapeutic effects of balloon dilatation combined with cryotherapy and balloon dilatation combined with argon plasma coagulation (APC) on benign bronchial stenosis and their effects on T lymphocyte subsets and balance of Th1/Th2.Methods One hundred and twenty patients with benign bronchial stenosis were randomly divided into two groups,with 60 patients in each group.the patients in group A were treated by balloon dilatation+cryotherapy,however, the patients in group B were treated by balloon dilatation+APC.The therapeutic effects and their effects on T lymphocyte subsets as well as balance of Th1/Th2 were observed and compared between two groups.Results After treatment,the bronchial diameter, levels of FEV1 and FVC in both groups were incaresed,however, dyspnea grading was significantly decreased,as compared with those before treatment (P<0.05).Moreoverthebronchialdiameter,levelsofFEV1andFVCingroupAwereobviouslyhigherthanthoseingroupB,butthedyspneagradingingroupAwassignificantlylowerthanthatingroupB(P<0.05).Aftertreatment,therewerenosignificantdifferencesinthechangesofTlymphocytesubsetscellularlevelsingroupA(P>0.05),however,thelevelsofCD+3,CD+4,CD+4/CD+8ingroupBweresignificantlydecreased,butthelevelsofCD+8wereobviouslyincreased,ascomparedwiththosebeforetreatmentandthoseingroupA(P<0.05).The decrease of Th1 cells,increase of Th2 cells and decrease of Th1/Th2 ratio were found in both groups,in which, there were no significant differences in these changes of group A,as compared with those before treatment (P>0.05), however,there were significant differences in these changes of group B,as compared with those in before treatment and those in group A (P<0.05).Besidesnosevereadversereactionswereobservedinbothgroups.Conclusion The clinical effects of balloon dilatation combined with cryotherapy on benign bronchial stenosis are superior to those of balloon dilatation combined with argon plasma coagulation,which may be correlated to its less influences on immune function of patients.

balloon dilatation; freezing; argon plasma coagulation;benign airway stenosis；T-lymphocyte subsets;balance of Th1/Th2

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.002 ·論著·

項目來源：河北省科學技術研究與發展計劃項目(編號：12277746)；河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(編號：20160788)

050021 河北省石家莊市第五醫院(趙磊、王瑜玲、戴二黑、薛健)；河北省醫學情報研究所(狄巖)

王瑜玲，050021 河北省石家莊市第五醫院；

E-mail:1149497466@qq.com

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A

1002-7386(2017)05-0648-05

2016-10-23)