傳統腹膜透析置管術部分細節改良的臨床研究

孫偉剛，朱立新，吳云霞，牛 頃，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

傳統腹膜透析置管術部分細節改良的臨床研究

孫偉剛*，朱立新，吳云霞，牛 頃，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

目的 探討傳統腹膜透析置管術部分細節改良的臨床效果。方法 病例資料選自甘肅省天水市第一人民醫院腎內科2014年3月至2016年2月行腹膜透析置管術的患者，腹膜透析導管均使用百特公司Tenckhoff直管。將這些患者分為觀察組（34例）和對照組（34例），觀察組采用對麻醉、荷包縫合、荷包縫合打結及皮下隧道建立這些細節進行改良的手術操作流程，對照組采用2010版腹膜透析操作規程的手術操作流程。觀察指標：術中觀察患者的疼痛程度、腹膜切口擴大程度；術后常規觀察3個月，包括患者手術傷口和皮下隧道口有無滲漏、有無發生漂管。結果 觀察組與對照組不同術中疼痛程度的人數分布比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對照組術中腹膜切口擴大的總發生率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對照組術后傷口及皮下隧道口滲漏發生率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對照組術后漂管發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。結論 改良后的腹膜透析置管術可減輕患者術中疼痛，優化操作流程，降低手術操作難度，減少術中及術后并發癥，效果良好。

腹膜透析；置管術；細節改良

腹膜透析（PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內過多水分、代謝產物和毒素，達到血液凈化、替代腎臟功能的治療方法，是終末期腎病患者腎臟替代治療方式之一。因其操作簡便，可減少血源性疾病傳播，保護殘存腎功能，治療費用較血液透析低等優點，近年來已得到廣泛應用。就終末期腎臟病患者腎臟替代治療方法的選擇，近年來國內外均有學者提出腹膜透析優先的原則[1-2]。腹膜透析能否順利進行，腹膜透析置管術是否成功是關鍵。雖然傳統腹膜透析置管術已有手術操作規程，但多數手術均由腎內科醫師操作，因其外科手術基礎較弱，難免使術中及術后并發癥的發生率增加，影響了患者透析的效果，甚至導致患者無法進行腹膜透析治療。我院腎內科與普外科聯合，在手術操作過程中將部分手術操作細節加以改良，使手術操作技術更易掌握，并且提高了患者對手術的耐受性，減少了術中及術后并發癥，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者68例，其中男41例，女27例；年齡16～78歲；病因：腎小球腎炎30例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，病因不明14例。這些患者透析指征明確，均無腹膜透析禁忌[3]。按照入院先后順序將這些患者分為觀察組和對照組，各34例，前34例為對照組，后34例為觀察組。

1.2 手術方法

對照組按2010版腹膜透析操作規程[4]進行手術；觀察組在對照組手術流程的基礎上對以下手術細節進行改良：（1）麻醉：使用2%的利多卡因20 ml，并用0.9%氯化鈉稀釋，在手術部位確定后先在手術側肋緣下及手術傷口側腹直肌外側行局部阻滯麻醉（借鑒腹橫肌平面阻滯麻醉方法）[5]，然后在手術傷口部位行局部浸潤麻醉，經觀察，麻醉效果良好，既減輕了患者術中疼痛，使腹部肌肉松弛良好，降低了手術操作難度，又沒有增加患者的麻醉費用。（2）荷包縫合：切開腹直肌后鞘，暴露腹膜，用血管鉗夾起腹膜，確認沒有鉗夾腸管后在距血管鉗夾部位0.5 cm處行荷包縫合，縫合完畢后在荷包縫合中央切開腹膜，然后檢查確認未縫合腸管。改良方法用先荷包縫合后切開腹膜的方式避免了手術過程中腹膜切口擴大而難以行荷包縫合的問題，降低了手術操作難度。（3）荷包縫合打結：荷包縫合打結采用外科結，改良的打結法防止了打結過緊容易使透析導管受壓致管腔狹窄而使透析導管引流不暢、打結過松容易導致傷口滲漏等問題的發生。（4）皮下隧道建立：在荷包縫合打結及縫合腹直肌前鞘后，以透析導管出腹直肌前鞘的出口為固定點、以皮下隧道部位的滌綸套為末端、以向上的垂直線及手術切口側水平線之間為區間，畫弧形，以近水平線1/3的弧線區域為皮下隧道出口，然后將透析導管皮下隧道部位滌綸套向外的2～3 cm處固定于已確定的皮下隧道出口處，導管所形成的弧度即為皮下隧道。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者不同術中疼痛程度的人數分布。疼痛判斷標準：根據視覺模擬評分法（VAS）將疼痛分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）4個等級[6]，中度以上疼痛為麻醉效果不佳。（2）比較兩組患者術中腹膜切口不同擴大程度的人數分布。腹膜切口標準：輕度：腹膜切口擴大1.0～1.5 cm；中度：腹膜切口擴大1.6～2.0 cm；重度：腹膜切口擴大＞2.0 cm。（3）術后常規觀察患者3個月，包括患者手術傷口及皮下隧道口有無滲漏、有無發生漂管。

所有手術均由同一手術醫師操作，術后一周進行常規沖管，第二周開始行腹膜透析預治療，第三周開始行常規腹膜透析治療，均采用CAPD模式。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，兩組間數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同術中疼痛程度的人數分布比較

觀察組輕度疼痛24例（70.6%），中度疼痛10例（29.4%），重度疼痛0例（0.0%）；對照組輕度疼痛10例（29.4%），中度疼痛20例（58.8%），重度疼痛4例（11.8%）。觀察組與對照組不同術中疼痛程度的人數分布比較，有顯著性差異（P＜0.05），觀察組麻醉效果優于對照組。見表1。

表1 兩組患者不同術中疼痛程度的人數分布比較[n（%）]

2.2 兩組患者術中腹膜切口不同擴大程度的人數分布比較

調查顯示，觀察組與對照組腹膜切口擴大的總發生率比較，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中腹膜切口不同擴大程度的人數分布比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后傷口及皮下隧道口滲漏、漂管發生情況比較

調查顯示，觀察組傷口及皮下隧道口滲漏發生率少于對照組（P＜0.05）；觀察組與對照組漂管發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者術后傷口及皮下隧道口滲漏、漂管發生情況比較[n（%）]

綜合以上數據，說明觀察組的手術方法優于對照組。麻醉的改良既減輕了患者術中疼痛，也為手術者的手術操作提供了便利；荷包縫合、荷包縫合打結及皮下隧道建立的改良優化了操作流程，降低了手術操作難度，減少了術中及術后并發癥的發生。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟病患者的血液凈化治療方法之一，因其治療安全簡便、易于操作、費用較低，已被越來越多的尿毒癥患者所接受。目前腹膜透析置管術主要分為傳統腹膜透析置管術及腹腔鏡下腹膜透析置管術，雖然腹腔鏡有其獨特優勢，但對手術設備、人員要求較高，且手術費用高，尤其是基層醫院較難開展腹腔鏡下腹膜透析置管手術[7]，故目前臨床多采用傳統腹膜透析置管術。而優化手術操作流程、降低手術操作難度更有利于提高手術的成功率、減少術中及術后并發癥的發生，更有利于基層醫院順利開展腹膜透析治療。

本研究對傳統腹膜透析置管手術進行觀察分析，發現了手術中部分細節存在的不足。第一是麻醉部分。因傳統手術多采用局部浸潤麻醉，麻醉范圍有限，術中患者疼痛明顯，腹腔壓力較高，腹直肌后鞘及腹膜切開后大網膜容易從切口涌出，需回納大網膜，由此延長了手術時間，為導管置入增加了障礙，而且容易使腹膜切口擴大，增加了荷包縫合的難度。第二是荷包縫合。傳統手術為先切開腹膜，后行荷包縫合，在這個過程中，部分患者切開腹膜后準備行荷包縫合時容易出現腹膜切口逐漸擴大的情況，使荷包縫合難度增加。第三是荷包縫合打結。常規手術的荷包縫合打結為普通打結，因腹膜透析導管為具有彈性的硅膠軟管，打結過緊容易使透析導管受壓，因官腔狹窄而使透析導管引流不暢，打結過松容易導致傷口滲漏等問題的發生，故打結力度不宜掌握。第四，2010版腹膜透析操作規程中的皮下隧道建立只是提示皮下隧道出口方向為外下，出口位置距皮下滌綸套約2～3 cm，對皮下隧道的建立沒有明確規范，皮下隧道的建立都是依靠個人經驗決定的，而皮下隧道建立是否良好對術后導管移位發生率的影響較大。對于上述不足，經過反復研究決定進行改良。麻醉的改良減輕了患者術中疼痛，也為手術操作提供了便利；荷包縫合、荷包縫合打結及皮下隧道建立的改良優化了手術操作流程、降低了手術操作難度和術中及術后并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[1]龔友才，童宗武.持續性腹膜透析患者生存質量研究現狀[J].中外醫學研究，2016，14（5）：159-160.

[2]Bargman J M．Advances in peritioneal dialysis：a review [J].Semin Dial，2012（25）：545-549.

[3]王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[4]陳香美.腹膜透析標準操作規程[M].北京：人民軍醫出版社，2012.

[5]劉付麗，唐紅麗，董曉西，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹膜透析置管術中的應用[J].浙江創傷外科，2011，16（1）：124-126.

[6]張衛紅，龔晶.心理干預對腹膜透析置管術后病人疼痛的影響[J].全科護理，2016，14（11）：1150-1151.

[7]Mak RH，Cheung W．Adipokines and gut hormones in end-stage renal disease[J]．Pent Dialm，2007，27（12）：298-302.

（*通訊作者：孫偉剛）

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1671-1246（2017）04-0126-02