一體化護理模式對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者遵醫行為的影響

吳麗瑩

一體化護理模式對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者遵醫行為的影響

吳麗瑩

目的：觀察一體化護理模式對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者遵醫行為的影響，為提升此類患者臨床護理效果提供參考。方法：選擇2015年3～8月在我院接受治療的80例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者，將其隨機等分為試驗組與對照組。對照組采用常規護理，試驗組采用一體化護理模式護理。入組3個月后采用一般自我效能感量表(GSES)對兩組患者自我效能進行評價并比較；采用本院自制遵醫行為調查問卷對患者入組3個月后的遵醫行為進行評定并比較；比較兩組患者入組3個月后心肌缺血控制、心功能分級變化情況并比較。結果：兩組患者入組3個月后，試驗組患者自我效能評分、治療依從性、心肌缺血有效控制情況明顯高于對照組(P<0.05)，試驗組患者心功能分級情況優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：一體化護理模式可有效提升患者的自我效能水平及治療依從性，有效改善患者心功能，具有較高的臨床價值。

冠心病；心力衰竭；遵醫行為；一體化護理模式

老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭是心內科常見病，由于患者的具體情況不同，尤其是老年患者，在治療依從性方面存在較大差異，導致患者臨床病情控制亦出現較大差異[1]。鑒于此，我院對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者實施一體化護理模式，旨在提升患者的遵醫行為，使患者獲得穩定的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3～8月在我院接受治療的80例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者為研究對象，將其隨機等分為試驗組與對照組，試驗組男21例，女19例；年齡60～78歲，平均(68.71±4.36)歲；病程1～6年，平均(2.35±1.21)年；NYHA心功能分級[2]:Ⅱ級10例,Ⅲ級19例,Ⅳ級11例；文化程度：小學及以下11例，初中13例，高中8例，大專及以上8例。對照組男20例，女20例；年齡60～79歲，平均(69.01±4.12)歲；病程1～7年，平均(2.36±1.19)年；NYHA心功能分級:Ⅱ級11例,Ⅲ級17例,Ⅳ級12例；文化背景：小學及以下12例，初中14例，高中7例，大專及以上7例。兩組患者性別、年齡、病程、 NYHA心功能分級、文化程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準[3]納入標準：(1)年齡在60～80歲。(2)符合中國心力衰竭診斷和治療指南2014中心力衰竭的診斷標準，且符合《臨床診療指南-心血管外科學分冊》中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準。(3)病程1年以上。(4)入組前3個月均在醫院就診并有醫囑。(5)NYHA心功能分級Ⅱ級以上。(6)具有正常的理解能力，對醫囑事項能理解并具有執行醫囑的能力。(7)患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病或精神病患者。(2)身體存在不能執行醫囑的殘缺。(3)入組前未在正規醫院接受治療，患者無法完成遵醫行為調查表。(4)未簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規護理，對患者就診后進行引導，及時對患者實施疾病相關健康宣教，向患者解釋醫囑中不能理解的內容。

1.3.2 試驗組 采用一體化護理模式護理。負責接診的護理人員作為患者的責任護理人員，負責患者從就診、健康宣教、醫囑指導及居家康復護理指導的所有護理工作，具體內容如下：(1)就診指導。 詳細詢問患者就診前病情及身體狀況，之前的治療情況，對患者的病情進行評估，并做好記錄。(2)疾病相關知識健康宣教?；颊卟∏榇_診后，對其實施健康宣教，首先對患者進行疾病相關知識的了解情況進行調查，在此基礎上，對患者實施針對性的健康宣教，讓患者充分了解疾病發生原因，日常行為對疾病的發生、發展的影響，向患者講解遵醫對疾病治療的重要性，并向患者講解此類疾病的控制方法及可能的預后，使患者樹立戰勝疾病的信心，消除對疾病的恐懼和擔憂，提高患者遵醫治療的積極性[4]。(3)醫囑指導。首先評估患者及家屬對醫囑的理解情況，對其理解偏差處進行針對性講解，確保患者及家屬正確理解醫囑，尤其強調遵醫用藥的重要性，不能擅自停藥、加減藥及變更藥物，教會患者家屬對患者病情的觀察和監護方法。(4)居家日常行為健康教育。定期對患者進行電話隨訪，了解患者遵醫行為、病情變化情況，及時解答患者康復過程中提出的疑問。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我效能感量表(GSES)[5]采用華南師范大學心理系王才康老師翻譯修訂的GSES量表對患者的自我效能進行評定，量表共10個項目，各項目均為1～4評分。對每個項目，被試者根據自己的實際情況回答“完全不正確”、“有點正確”、“多數正確”或“完全正確”。評分時，“完全不正確”記1分，“有點正確”記2分，“多數正確”記3分，“完全正確”記4分。最高分40分，最低分10分，得分越高，說明患者自我效能越強，遵醫治療的能力越強。

1.4.2 遵醫行為調查問卷 采用我院自制的冠心病患者遵醫行為評定量表對患者遵醫行為進行調查，該量表經效度和信度檢測符合規定。調查內容包括：飲食合理與否、定時定量運動與否、精神情緒穩定與否、戒煙戒酒與否、定時定量服藥與否，定時復診與否，上述6個方面，出現2個及以上否定項目為不遵醫，否定項目低于2項者判定為遵醫。統計各組患者治療前后的治療依從性。

1.4.3 心肌缺血有效控制及心功能分級 患者治療1～2個月內未出現胸悶痛或者壓迫樣痛的癥狀為心肌缺血得到有效控制[6]。心功能分級依據患者自覺活動能力劃分為4級[2]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 治療后3個月兩組心肌缺血控制、依從性比較(表1)

表1 治療后3個月兩組患者心肌缺血控制情況及治療依從性比較(例)

2.2 治療3個月后兩組患者自我效能評分比較(表2)

組別例數自我效能評分試驗組4029.12±3.60對照組4020.63±2.52t值12.219P值<0.05

2.3 治療后3個月時兩組患者心功能分級比較(表3)

表3 治療3個月時兩組患者心功能分級比較(例)

3 討 論

據中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)對我國42家醫院10 714例心衰患者的回顧性調查顯示，冠心病是導致心衰的首要病因，各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭、心律失常和猝死。冠心病目前根治還比較困難，雖然部分患者通過手術可以一定程度的改善病情，但距離完全治愈難度比較大[6-7]。因此，冠心病合并心力衰竭患者的臨床治療目標是改善患者的生存質量，并盡可能地降低和預防嚴重并發癥的出現[8-9]。老年人群是冠心病和心衰的多發人群，冠心病合并心力衰竭一般病程較長，影響患者預后的因素較多，一旦發病常常病死率較高，臨床護理關鍵在于預防可能發生的惡性心血管意外事件，而良好的遵醫行為是患者疾病康復的重要保證[10]。

任何疾病的治愈不單純依靠醫務人員選擇有效的治療手段 ，同時還需要患者積極參與，并主動配合治療方案的實施[11]。目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的治療方法及藥物較為成熟，但不同患者臨床效果卻難以穩定，個體之間差異較大，究其原因和患者的遵醫行為差異密切相關[12]。冠心病合并心力衰竭患者的治療方案中，需要患者對自身的日常生活，如飲食、運動、精神調適、戒煙戒酒等行為進行自我控制，同時嚴格按照醫囑服藥。這些治療方案的有效實施是保證患者取得良好臨床療效的關鍵[13]。

冠心病患者的護理一般分為就診接待、治療過程中的護理、健康宣教、出院護理，分屬于不同的護理人員，各個部分之間難以形成有效的銜接，使得患者的護理缺乏完整性，容易出現護理內容的遺漏或者重復護理，甚至出現不同護理人員護理內容相悖的情況，給患者對疾病的認知造成困擾，使患者對疾病的理解難度增加，自我戰勝疾病的信心降低。鑒于上述原因，目前大型醫院試行一體化護理模式。將患者從就診到出院后的所有過程的護理由一人負責，確保患者得到完整、有效的護理。并可針對患者的具體情況，酌情調整護理重點，使患者充分理解自身病情，充分發揮患者在疾病康復過程中自我效能，提升患者治療依從性。國外學者對不遵醫行為與患者的自我效能進行研究發現，患者自我效能的強弱與不遵醫的行為有關[14]。因此，本文也對一體化護理模式對患者自我效能的改善情況進行了觀察，將患者從就診時到居家康復全過程的護理工作由一人負責，避免了不同護理人員護理間的脫節，就診前對患者的基本情況進行了解，制定有針對性的護理方案，做好就診前后長期醫患溝通，使患者全程處于護理覆蓋中，確保患者能得到有效的指導，避免患者對治療方案產生懈怠，增強患者的遵醫治療行為。結果顯示，實施一體化護理的患者，其遵醫行為、自我效能均較常規護理的患者有明顯提升，病情控制效果也優于常規護理的患者。

綜上所述，一體化護理模式可有效提升患者的自我效能水平及治療醫從性，有效促進疾病治療效果，改善患者病情，具有較高的臨床價值。

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(本文編輯 肖向莉)

Effect of comprehensive nursing model on behaviors of following doctors' instructions of patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure

WU Li-ying

(People’s Hospital of Enping City,Enping 529400)

Objective:To observe effect of comprehensive nursing model on behaviors of following doctors’ instructions of patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure, providing references to promote clinical nursing effects on these patients.Methods:A total of 80 patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure were treated in our hospital from March to August 2015. They were selected and then were randomly divided into experimental group and control group. Routine nursing was adopted in the control group. Comprehensive nursing model was introduced in the experimental group. After 3 months of grouping, the General Self-Efficiency Scale (GSES) was adopted in the two groups of patients for appraisal and comparison. After 3 months of grouping, the questionnaire made by our hospital for behaviors of following the doctor’s instructions was also adopted for appraisal and comparison. The control of myocardial ischemia and the change of cardiac functional grading were compared after 3 months of grouping.Results:After 3 months of grouping, the score of self-efficiency, the treatment compliance and the effective control of myocardial ischemia of the experimental group were much higher than those of the control group (P<0.05). The cardiac functional grading of the experimental group was better than that of the control group. Their differences were both of statistical significance (P<0.05).Conclusion:The comprehensive nursing model was of higher clinical value, because it can effectively promote patients' self -efficiency and treatment compliance as well as their cardiac function.

Coronary heart disease;Heart failure;Behaviors of following doctor's instructions;Integrated nursing model

529400 恩平市 廣東省恩平市人民醫院內科

吳麗瑩：女，本科，副主任護師

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.005