不同劑量布托啡諾用于腰—硬聯合分娩鎮痛效果的比較

張博　左美娟　呂露

【摘要】 目的：比較不同劑量布托啡諾復合羅哌卡因用于腰-硬聯合分娩鎮痛的鎮痛效果及對產婦和胎兒的影響。方法：選擇要求分娩鎮痛的足月初產婦180例，年齡20～34歲，ASAⅠ或Ⅱ級，單胎頭位，無病理產科因素及椎管內麻醉禁忌證。隨機分為四組，每組45例，均實施腰-硬聯合分娩鎮痛，硬膜外自控鎮痛泵使用不同劑量布托啡諾（A組3 mg，B組5 mg，C組7 mg，D組無）配伍0.15%羅哌卡因。記錄四組產婦鎮痛前即刻及鎮痛后5 min的VAS評分、疼痛緩解的持續時間、產程時間、新生兒Apgar評分及產婦不良反應。結果：A組、B組、C組、D組產婦鎮痛前后VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；隨著布托啡諾的劑量增加，疼痛緩解的持續時間延長，B組、C組疼痛緩解的持續時間與D組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A組、B組產婦不良反應發生率與D組相比差異無統計學意義（P>0.05）。C組產婦與其他三組比較，嗜睡的發生率增加。結論：布托啡諾5 mg與0.15%羅哌卡因95 ml配伍是用于分娩鎮痛的適宜配比，該配比鎮痛效果好并且安全。

【關鍵詞】 分娩鎮痛； 布托啡諾； 腰-硬聯合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0047-02

分娩疼痛在產程中普遍存在，產婦在分娩過程中由于疼痛和恐懼，可出現一系列神經內分泌反應[1]，從提高圍生醫學質量而言，分娩鎮痛勢在必行。在分娩鎮痛常用的藥物中，布托啡諾作為選擇性κ受體激動藥可以起到良好的鎮痛和鎮靜作用，而目前關于分娩鎮痛中布托啡諾所用的劑量還沒有統一標準。本研究將不同劑量布托啡諾復合羅哌卡因用于腰-硬聯合分娩鎮痛，觀察不同藥物配比對產婦和胎兒的影響，從而選擇最佳的藥物配比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受分娩鎮痛的足月初產婦180例，年齡20～34歲，ASAⅠ或Ⅱ級，經產科醫生評估可經陰道分娩，初產單胎頭位，無病理產科因素及椎管內麻醉禁忌證。隨機分為四組，分別為A組、B組、C組、D組；每組45例。四組產婦年齡、身高、孕周等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

產婦入手術室常規開放靜脈通路，連續監測產婦心電圖、血壓、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度及胎兒心率，隨后進行腰-硬聯合分娩鎮痛。具體方法為：產婦取左側臥位，雙膝曲向胸部，取L3～4脊椎間隙行腰-硬聯合麻醉。常規消毒鋪巾，選擇產婦宮口開至2 cm宮縮間歇，行硬膜外穿刺成功后經針內針行蛛網膜下腔穿刺，蛛網膜下腔注入0.1%羅哌卡因3 ml（阿斯利康公司生產，商品名：耐樂品），硬膜外向上置管3 cm備用。麻醉平面達到要求胸10以下較固定時連接硬膜外自控鎮痛泵。

硬膜外自控鎮痛泵藥物配方為A組：0.15%羅哌卡因

97 ml+布托啡諾3 ml（3 mg），B組：0.15%羅哌卡因95 ml+布托啡諾5 ml（5 mg），C組：0.15%羅哌卡因93 ml+布托啡諾

7 ml（7 mg），D組：0.15%羅哌卡因100 ml為對照組，設定6～8 ml/h，PCEA（硬膜外自控鎮痛）首次劑量（bolus）為6 ml，鎖定時間為20 min，囑產婦自覺疼痛劇烈（中度疼痛及以上）時自控給藥一次，如疼痛仍不緩解，則根據具體情況追加0.15%羅哌卡因，宮口開全時停止PCEA。

1.3 觀察指標及評價標準

四組產婦鎮痛前即刻及鎮痛后5 min的VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）、疼痛緩解的持續時間、產程時間、新生兒Apgar評分及產婦不良反應。

VAS評分即視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，簡稱VAS）：是評價疼痛的一種常用方法，該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。3分以下為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組產婦分娩鎮痛前VAS評分與分娩鎮痛后5 min VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。與D組產婦相比，A組、B組、C組產婦疼痛緩解的持續時間延長，第一產程時間時間縮短。四組產婦第二產程和第三產程比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。四組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），C組產婦與其他三組比較，嗜睡的發生率增加，見表3。

3 討論

分娩疼痛在產程中是普遍存在的。產痛可導致產婦緊張焦慮，能量大量消耗而致宮縮乏力、產程延長；過度通氣、耗氧量增加，兒茶酚胺釋放增加、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等，這些因素都會對分娩過程產生不利的影響，因此對產婦進行分娩鎮痛是尤為必要的。

分娩鎮痛技術多采用椎管內麻醉聯合阿片類藥物。本研究采取腰-硬聯合麻醉的方式，綜合了腰麻起效快、神經阻滯效果完善和硬膜外麻醉可持續給藥的優點，用藥量少，產婦和胎兒體內的血藥濃度低[2]。目前臨床上使用較多的為阿片類鎮痛藥，該類藥物一方面可與脊髓背角膠狀質感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內；另一方面作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發揮下行疼痛抑制作用。但該類藥物不良反應較多，于是人們試圖用一種不良反應相對較少的鎮痛藥物來替代，其中布托啡諾作為替代品越來越多的被應用于臨床。布托啡諾是一種完全人工合成的混合型阿片受體激動藥，主要激動κ受體，并同時具有弱的μ受體激動與拮抗活性；κ受體分布于大腦、腦干和脊髓 ，布托啡諾作為選擇性κ受體激動藥可以起到良好的鎮痛和鎮靜作用，而且呼吸抑制的發生率低于單純的μ受體激動藥嗎啡[3]。張重等[4]研究觀察到硬膜外持續泵入布托啡諾，產婦未出現呼吸抑制，而且出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的比例不高。Chari等[5]研究發現，布托啡諾與嗎啡、哌替啶和芬太尼具有相似的鎮痛效果，但惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、依賴性和成癮性等不良反應要明顯減少。因此本研究分娩鎮痛方案采用腰-硬聯合麻醉與布托啡諾相結合，并分別將不同劑量布托啡諾與羅哌卡因進行配比，從而觀察不同藥物配比對產婦和胎兒的影響并進行分析討論，選擇最佳藥物配比，在不影響產程和胎兒的基礎上，使產婦盡可能減少疼痛。

研究結果表明：四組產婦在進行分娩鎮痛后5 min的VAS評分與鎮痛前比較，明顯降低，體現了腰-硬聯合麻醉起效快的特點。隨著硬膜外自控鎮痛泵中布托啡諾劑量的增加，疼痛緩解的持續時間呈現延長趨勢；與D組產婦相比，A組、B組、C組產婦疼痛緩解的持續時間延長；但當布托啡諾增加到一定劑量時，其不良反應發生率也增加，C組產婦與其他三組比較，嗜睡的發生率增加，但是仍呼之能應，配合指令。四組產婦均有個別試驗對象發生惡心、嘔吐現象，但四組比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究中四組新生兒5 min的Apgar評分均大于9分，說明布托啡諾用于分娩鎮痛是安全的，這也與瞿健等[3]的研究結果相一致。當然，產婦之間是存在個體差異的，統一配方有可能不能滿足產婦的鎮痛需求，應當具體情況適當調節藥物劑量，以求達到最佳鎮痛效果。

本研究結果認為：采用腰-硬聯合麻醉，患者自控鎮痛泵配方0.15%羅哌卡因95 ml+布托啡諾5 ml（5 mg）為最佳劑量，該方法即能滿足產婦產程中減輕疼痛的需求，又不增加不良反應發生率，不降低新生兒Apgar評分，是安全有效的分娩鎮痛方式。

參考文獻

[1]曹啟軍，殷朝暉，徐嶺中.腰硬聯合麻醉在產科分娩鎮痛中的臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2011，27（3）：325-326.

[2] Kayacan N，Ertugrul F，Cete N，et al.Comparison of epidural and combined spinal-epidural analgeasia in them anagement of labor with out pain[J].J Int Med Res，2006，34（5）：596-602.

[3]瞿健，趙麗萍，沈曉鳳.不同劑量布托啡諾聯合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：46-48.

[4]張重，郭曲練，趙媛，等.硬膜外泵入布托啡諾復合小劑量氯胺酮用于婦科患者術后鎮痛[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（7）：577-579.

[5] Chari P，Ghai B.Comparison of butorphanol and thiopentone vs fentanyl and thiopentone for laryngeal mask airway insertion[J].J Clin Anesth，2006，18（1）：8-11.

（收稿日期：2016-10-26）