慢性腎臟病4～5期合并肺動脈高壓患者的臨床特征及危險因素分析

歐陽楚君　胡菂菂　韋鋒

【摘要】 目的：分析慢性腎臟病（CKD）4～5期合并肺動脈高壓（PH）患者的臨床特征及相關危險因素。方法：分析比較2015年1月1日-12月31日于江門市中心醫院腎內科就診的CKD 4～5期患者，根據其是否存在肺動脈高壓，分為肺動脈高壓（PH）組與非PH組，分析對比兩組患者的臨床及實驗室檢查資料。結果：（1）共納入218例患者，PH組140例（64.22%），非PH組78例（35.78%），兩組患者年齡、性別比例、BMI、各原發病比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；（2）PH組的血紅蛋白（Hb）比非PH組的低，PH組的甲狀旁腺激素（iPTH）較非PH組高，PH組的各心室心房內徑、肺動脈內徑均較非PH組長，射血分數較非PH組低，PH組的瓣膜鈣化、心包積液的發生率較非PH組高，差異均有統計學意義（P<0.05）；（3）在血液透析亞組，PH組的平均透析次數較非PH組的低，而PH組的Hb較非PH組的低，血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）較非PH組高，差異均有統計學意義（P<0.05）；（4）在腹透亞組，PH組的平均年齡較非PH組的大（P<0.05）；（5）貧血、iPTH增高是CKD發生PH的危險因素；在血液透析患者中，貧血、Scr升高是其發生PH的危險因素。高齡則是腹膜透析患者發生PH的危險因素。結論：CKD合并PH的患者的心臟結構發生變化，左心室收縮功能較差，糾正貧血、控制繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及透析充分是治療CKD合并PH的重要措施。

【關鍵詞】 慢性腎臟病； 肺動脈高壓

Clinical Features and Risk Factors of Patients with Chronic Kidney Disease 4-5 Phase Complicated with Pulmonary Hypertension/OUYANG Chu-jun，HU Di-di，WEI Feng.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：057-060

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical features and risk factors of chronic kidney disease（CKD） 4-5 phase complicated with pulmonary hypertension（PH）.Method：The consecutive patients who were diagnosed as CKD 4-5 phase enrolled from January 1， 2015 to December 31， 2015 in the nephrology department at the central hospital of Jiangmen. According to level of pulmonary arterial pressure， the patients can be divided into PH-group and non-PH-group.The clinical and laboratory examinations of them were compared.Result：（1）218 patients were enrolled with grouping 140 cases（64.22%） to PH-group and 78 cases（35.78%） to non-PH-group.Age，sex ratio，BMI and primary diseases of two groups had no statistical significance（P>0.05）.（2）The level of hemoglobin（Hb） was lower and the serum parathyroid hormone（Scr） was higher in the PH-group（P<0.05）.The dimensions of left atrium，right atrium，left ventricle，right ventricle were longer in the PH-group（P<0.05）.The ejection fraction was lower in the PH-group（P<0.05）.The probability of calcification of valves and hydropericardium was higer in the PH-group（P<0.05）.（3）In the sub-group in hemodialysis（HD） patients，average time of dialysis was fewer in the PH-group，Hb was lower and Scr and BUN levels were higher in the PH-group （P<0.05）.（4）In the sub-group in the peritoneal dialysis，average age of PH-group was higher（P<0.05）.

（5）Anemia and hyperparathyroidism were the risk factors of CKD complicated with PH.Anemia and higher Scr were the risk factors of HD complicated with PH.Old age was the risk factor of PD complicated with PH.Conclusion：The construction of heart in CKD patients changes and systole function are weaken with PH develop.Controlling the anemia and hyperparathyroidism and ensuring the sufficiency of dialysis are the important measures to treat CKD complicated with PH.

【Key words】 Chronic kidney disease； Pulmonary hypertension

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.014

心血管疾病是慢性腎臟病（CKD）患者首要的死亡原因[1]，如何預防、及早治療CKD患者的心血管疾病有著重要意義。肺動脈高壓（PH）在CKD患者中的發生率為9%～66%[2-3]，是其發生心臟結構和功能改變的重要原因之一[4]。心臟、肺臟及結締組織疾病均可導致PH，而CKD的PH發生機制如何尚未闡明。因此，本研究旨在探究CKD合并肺動脈高壓的發生率，分析CKD合并肺動脈高壓患者的臨床特征，尋找其發生的危險因素，以求獲得控制及治療PH的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月1日-12月31日在江門市中心醫院腎內科住院的慢性腎臟病4～5期患者，對其進行心臟彩色多普勒超聲檢查，根據其肺動脈壓力分為肺動脈高壓（PH）組及非PH組。其中，（1）慢性腎臟病的定義：根據K-DOQI慢性腎臟病分期，CKD 4～5期：eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）；

（2）肺動脈高壓的定義：以海平面為標準，在肺毛細血管楔壓正常（<15 mm Hg）的前提下，靜息狀態下平均肺動脈壓超過25 mm Hg。

1.2 研究方法 采取標本檢測及調查表填寫的方式，收集患者相關資料，（1）一般資料：年齡、性別、婚姻、透析齡、原發病等；（2）檢驗結果：血常規、血生化（包括白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鈣、磷）、甲狀旁腺激素、同型半胱氨酸；（3）心電圖、胸片及心臟彩色多普勒超聲檢查。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，當理論T值≥5采用四格表檢驗，當1≤T<5時，用校正 字2檢驗，T<1時采用四格表資料的Fisher確切概率法。使用二元Logistic回歸分析進行相關因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般情況 共218例患者，PH組140例（64.22%），非PH組78例（35.78%）。兩組年齡、性別比例、BMI、各原發病比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組透析患者比例、血液透析及腹膜透析患者比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。根據透析方式不同將兩組患者再分為血液透析亞組（PH組 vs 非PH組，70例 vs 29例）及腹膜透析亞組（PH組 vs 非PH組，35例 vs 21例）。見表1。

2.2 慢性腎臟病4～5期患者實驗室檢查 PH組的Hb比非PH組低（P=0.008），血小板比非PH組的低（P=0.019），PH組的iPTH較非PH組高（P=0.013），PH組的血甘油三酯較非PH組的低（P=0.020），見表2。

2.3 慢性腎臟病4～5期患者心胸比例、超聲心動圖 PH組的左心房內徑、左心室內徑、右心房內徑、右心室內徑、肺動脈內徑均較非PH組長，射血分數較非PH組低（P<0.05）；PH組的瓣膜鈣化、心包積液的發生率較非PH組高（P<0.05）。其中，PH組的主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化發生率均較非PH組高（P<0.05）。見表3。

2.4 血液透析亞組與腹膜透析亞組患者情況比較 在血液透析亞組，PH組的平均透析次數較非PH組的低，而PH組的Hb較非PH組低，血清BUN、SCr較非PH組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。在腹膜透析亞組，PH組的平均年齡大于非PH組（P<0.05）。見表4。

2.5 肺動脈高壓的危險因素分析 二元Logistic回歸分析顯示，貧血（P=0.004）、高甲狀旁腺激素（P=0.023）是慢性腎臟病4～5期患者發生肺動脈高壓的危險因素；透析次數少（P=0.001）、貧血（P=0.007）、Scr升高（P=0.025）是維持性血液透析患者發生肺動脈高壓的危險因素；高齡（P=0.039）是腹膜透析患者發生肺動脈高壓的危險因素。

3 討論

2008年ESC指南首次關注透析患者的肺動脈高壓[5]。對比正常人群中肺動脈高壓（PH）的發生率15%～50%[5-6]，終末期腎臟病或透析本身就像是觸發PH發展的扳機一樣，類似于結締組織疾病、HIV或門靜脈高壓。如移植前存在PH，則腎移植后存活率更低[7]。慢性腎臟病（CKD）患者發生PH的機制尚未完全明確，有以下幾個可能的病理生理機制：（1）內皮功能受損；（2）一氧化氮的生物學功能下降；（3）血清內皮素的升高；（4）與動靜脈內瘺有關或無關的心排出量增大、容量負荷過多。

本研究結果提示貧血、甲狀旁腺功能亢進癥是CKD發生PH的危險因素，這與國內文獻[8-9]研究結果均一致。貧血可導致血黏滯度、外周阻力及運氧能力的下降，從而引起低氧血癥，導致交感神經活性增加及靜脈回心血量增加，心輸出量也相應增加[10]。iPTH則可通過鈣通道提高胞質Ca2+水平，破壞線粒體功能及使Ca2+-ATP酶活性減低，使ATP生成減少及Ca2+排出減少，導致PH持續升高。血管鈣化是發生PH的危險因素[11]，繼發性甲旁亢則通過鈣磷代謝促進血管鈣化從而降低血管順應性[12]。筆者通過血液透析亞組的研究，發現透析次數的減少及Scr的升高亦是透析患者發生PH的危險因素。而高齡則是腹膜透析患者發生PH的危險因素。內皮細胞功能紊亂是PH的一個主要觸發因素[13]，CKD患者內皮細胞受毒素蓄積、酸堿失衡的影響更為普遍[14]，較少的透析次數及較高的Scr水平反映患者體內毒素的清除不足，從而導致PH的發展。學者提出微型氣泡機制可導致血液透析患者PH的發展，其指出體外管路中充滿的微型氣泡會栓塞肺小動脈，從而引發炎癥反應及激活補體[15-16]。透析膜的生物相容性與補體、中性粒細胞、單核細胞及血小板的激活相關，可引起患者出現氣道收縮及氧分壓下降[17-18]。

本研究結果提示CKD合并PH的患者各心房心室的內徑均較無PH的患者長。有研究證實PH的患者右心室負荷增加導致右心室擴張，右心室充盈壓增高致室間隔向左側移位從而使左心室腔受壓，引起左心室前負荷下降、充盈不足[19]。PH不但導致患者左心舒張功能不全，也可導致收縮功能不全。本研究亦同樣證實CKD合并PH的患者射血分數較無PH的低。

CKD合并PH的發展可導致其心臟結構的變化，逐漸引起左心室舒張及收縮功能異常，因此控制PH對于預防CKD患者的心血管疾病有著重要的意義。目前前列腺素藥物、內皮素拮抗劑及磷酸二酯酶抑制劑等均可用于PH的治療。但對于CKD患者而言，改善貧血、控制繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及透析充分是治療CKD合并PH的重要措施。目前CKD合并PH的病理生理過程尚未完全明確，仍需進一步的研究來闡明。

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（收稿日期：2016-11-21） （本文編輯：程旭然）