呼氣末正壓通氣聯合俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者氧合及循環的影響

劉云閣

[摘要]目的 分析呼氣末正壓通氣（PEEP）聯合俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氧合及循環的影響。方法 選取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。對照組給予PEEP，觀察組在此基礎上給予俯臥位通氣，比較兩組氧合指數、入住重癥監護室（ICU）時間、機械通氣時間，同時分析其治療前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄兩組28 d病死率與并發癥發生率。結果 觀察組氧合指數（162.14±2.87）較對照組的135.76±1.89明顯升高（P<0.05），且其入住ICU時間、機械通氣時間與對照組比較明顯縮短（P<0.05）。觀察組治療前后MAP、HR與對照組比較，組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組28 d病死率為2.50%，較對照組的17.50%明顯下降（P<0.05），兩組并發癥發生率分別為7.50%、5.00%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 PEEP聯合俯臥位通氣可有效改善ARDS患者氧合及預后，且對血液循環影響小，不會明顯增加嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]呼氣末正壓通氣；俯臥位通氣；ARDS；氧合指數

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0035-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）為非心源性的急性缺氧性呼吸障礙，流行病學顯示ARDS病死率達40%～50%，嚴重威脅人類的健康，因此ARDS的治療是臨床ICU面臨的嚴重問題[1]。ARDS最重要的病理生理學改變是肺泡毛細血管損傷及肺泡順應性降低，引起氧血癥及肺水腫，目前主要采用機械通氣以改善患者氧合來治療ARDS[2-3]。俯臥位通氣作為ARDS的治療手段之一，已被證明可改善氧合、減輕呼吸機相關肺損傷、提高患者生存率，而呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）亦是機械通氣的基本策略，但兩者聯合對改善患者氧合及對其血液循環的影響報道甚少[4-5]。本文選取我院收治的80例ARDS患者為研究對象，分析PEEP聯合俯臥位通氣對其氧合及循環的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者為研究對象，均符合美歐會議共識中的ARDS診斷標準，表現為呼吸窘迫、嚴重低氧血癥、非心源性肺水腫、肺順應性降低，氧合指數（PaO2/FiO2）<150 mmHg，FiO2≥0.6， PEEP≥5 cmH2O。均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①3 d內不能撤離機械通氣者；②合并嚴重腦外傷、不可逆臟器功能損傷、結構性肺疾病或心律失常者；③治療前血流動力學不穩定者；④活動性急性出血、脊柱損傷或近期腹部手術、嚴重氣胸及妊娠患者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組中，男21例，女19例；年齡20～43歲，平均（31.06±1.54）歲。對照組中，男19例，女21例；年齡21～42歲，平均（31.05±1.55）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

均經氣管插管行機械通氣。

對照組給予PEEP：患者取平臥位，調節單位時間鎮定劑入量，使患者自主呼吸消失。呼吸機參數設置：呼吸頻率12～18次/min（使動脈血pH值維持>7.20）、潮氣量6 ml/kg、呼吸比1∶1.5。當MAP<65 mmHg時給予去甲腎上腺素持續泵入，后經右側頸內或鎖骨下置入深靜脈導管，經左側股動脈給予動脈置管。

觀察組在對照組的基礎上給予仰臥位通氣：患者由平臥位緩慢轉為俯臥位通氣并持續10 h，頭偏向一側，避免壓迫氣管導管，在額部、雙肩、下腹及膝與髖部墊入軟墊，盡量避免胸腹部受壓，同時保持輸液速率恒定，不使用利尿劑，俯臥位通氣半小時后，采用PEEP遞增法實施肺復張，并尋找最佳PEEP水平。俯臥位通氣間隔時間為4～6 h。

1.3觀察指標

①比較兩組氧合指數、入住ICU時間、機械通氣時間。氧合指數計算方法：記錄兩組入組時及治療后PaO2與FiO2，氧合指數=PaO2/FiO2。②血流動力學指標比較：記錄兩組治療前后MAP、HR。MAP正常范圍：70～105 mmHg；HR正常范圍：60～100次/min。③記錄兩組28 d病死率與并發癥發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組氧合指數、入住ICU時間、機械通氣時間的比較

觀察組氧合指數明顯高于對照組（P<0.05），觀察組入住ICU時間、機械通氣時間與對照組比較明顯縮短（P<0.05）（表1）。

2.2兩組血液循環指標的比較

兩組治療前后MAP、HR比較，組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組28 d病死率的比較

觀察組28 d病死例數為1例，對照組7例，觀察組28 d病死率為2.50%（1/40），明顯低于對照組的17.50%（7/40）（χ2=5.00，P<0.05）。

2.4兩組并發癥發生情況的比較

觀察組出現氣胸2例，Ⅰ級壓瘡1例，對照組出現氣胸2例，兩組均未發生Ⅲ或Ⅳ級壓瘡，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（7.50% vs. 5.00%；χ2=0.213，P>0.05）。

3討論

ARDS為嚴重感染、創傷及休克等疾病中以肺泡毛細血管損傷為主要表現的臨床綜合征，本病為急性肺損傷的嚴重階段，患者以呼吸窘迫、嚴重頑固性低氧血癥、非心源性肺水腫、肺順應性降低為主要表現，因此呼吸機輔助通氣為治療ARDS的有效手段[6-8]。PEEP為在間歇正壓通氣前提下，使呼氣末氣道內保持一定壓力，令萎陷肺泡復張的機械通氣方法，其在治療ARDS及非心源性肺水腫等領域中起重要作用，但同時也會影響回心血量與左室負荷，研究顯示PEEP會導致每搏變異率及前負荷等指標發生明顯變化，因此其安全性有待進一步探討[9-10]。俯臥位通氣為機械通氣的輔助措施，可通過變換機械通氣患者常規仰臥位為俯臥位，進而改善其呼吸功能，具有復張背側肺泡、改善通氣/血流比、減輕縱隔對肺組織的壓迫、利于痰液引流等優勢，研究顯示俯臥位通氣聯合肺復張可有效改善重度ARDS患者預后，不會增加并發癥，但其聯合PEEP對ARDS患者血液循環的影響報道較少[11-14]。

汪海源等[15]分析了PEEP對ARDS患者血液動力學的影響，結果顯示患者于呼吸機輔助通氣模式下，下調PEEP可導致中心靜脈壓下降，而對于HR及MAP的影響則較小。賀慧為等[16-17]分析了俯臥位通氣聯合肺復張治療對重癥ARDS患者氧合及預后的影響，結果顯示兩組治療后氧合指數均升高，且俯臥位組改善更明顯，俯臥位組28 d病死率及機械通氣時間亦顯著降低。本研究結果顯示，觀察組治療后氧合指數較對照組明顯上升，而其入住ICU時間、機械通氣時間較對照組短，兩組治療前后組內、組間的HR、MAP比較均無統計學意義，觀察組28 d病死率明顯低于對照組，這與上述研究結果相似。此外兩組并發癥發生率比較無顯著差異。因此PEEP聯合俯臥位通氣可明顯提高ARDS患者氧合指數，縮短入住ICU時間、機械通氣時間，同時對血液循環影響小，不會明顯增加并發癥，值得臨床推廣應用。

綜上，PEEP聯合俯臥位通氣可明顯提高ARDS患者氧合指數，且對患者循環影響小，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：方菊花）