70例老年肝硬化并發食管靜脈曲張首次破裂出血患者的臨床分析

彭 娜, 韓 鵬

(北京市隆福醫院 消化內科, 北京, 100010)

70例老年肝硬化并發食管靜脈曲張首次破裂出血患者的臨床分析

彭 娜, 韓 鵬

(北京市隆福醫院 消化內科, 北京, 100010)

肝硬化; 老年人; 食管靜脈曲張; 破裂出血

肝硬化可引起門靜脈高壓，導致門靜脈及其屬支血管靜力壓上升，側支循環形成，約50%～70%的肝硬化患者伴有食管靜脈曲張[1]。肝硬化常可并發食管靜脈曲張破裂出血(EGVB), 發病較兇險，初次出血30 d內病死率可達到20%, 是常見的消化道出血病因之一。手術是治療肝硬化EGVB的主要方法，內鏡下食管靜脈曲張套扎術止血成功率可達70%～96%, 食管靜脈曲張控制率80%～100%[2]。本研究探討老年肝硬化首次并發EGVB患者的治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例患者，其中男48例，女22例，年齡60～84歲，平均(68.4±5.2)歲。乙肝后肝硬化44例，酒精肝肝硬化20例，丙肝后肝硬化6例。Child分級肝功能: A級10例, B級45例, C級15例。經胃鏡檢查：胃底靜脈曲張Sarin分型CEV1型31例, CEV2型24例, IGV1型8例, IGV2型7例。患者入院前2 d～2個月，出現無明顯誘因乏力、便血、腹脹等癥狀，入院診斷為肝硬化食管胃底靜脈曲張, 14例患者伴有脾功能亢進。11例患者出現意識障礙，精神較差。胃鏡檢查存在獲得性出血點34例。合并高血壓24例，冠心病6例，糖尿病2例，無結核病史, 6例有腹部手術史，無輸液史。體格檢查發熱2例，心動過速11例，低血壓10例。合并營養不良34例。部分患者出現黃疸、皮疹等并發癥。入選標準: ① 經臨床表現、病史、影像學檢查證實存在肝硬化; ② 年齡≥60歲; ③ 有出血表現，如血容量下降、嘔血、便血等; ④ 知情同意; ⑤ 臨床資料完整。

1.2 方法

患者入院時均了解病史，所有患者都定期復查肝功能、間斷服用保肝藥物。入院進行胃鏡檢查，見食管胃底靜脈曲張。進行實驗室生化指標檢測，給予降門脈壓、抑酸、止血等對癥治療。常規治療：補液，擴容，止血，抑酸，抗感染，營養支持，糾正貧血等。① 生長抑素，3 mg+生理鹽水60 mL, 持續泵入5 mL/h; ③ 44例低蛋白血癥患者，輸注白蛋白，以改善血流動力; ② 抬高下肢，頭偏一致，鼻導管吸氧，給予依據血容量氯化鈉+碳酸氫鈉快速補液擴容，靜脈輸注紅細胞、血漿升壓，給予抗休克治療，靜脈輸注間羥胺20 mg+多巴胺40 mg+5% GS 250 mL升壓; ③ 給予奧美拉唑抑酸，靜脈注射凝血酶止血，輸注門冬氨酸鳥氨酸或者杜密克灌腸預防肝性腦病。積極治療后，病情得到初步控制，血壓回升，神志好轉，體溫上升。會診后，符合手術治療指征或病情加重，轉院接受食管胃底曲張靜脈斷流術等手術治療。次日，患者癥狀均得到明顯改善，血壓回升，但血常規提示血紅蛋白、血小板仍偏低，繼續給予生長抑素降壓止血，輸注紅細胞懸液，同時聯合營養支持、降血氨等基礎治療。待止血成功后，停止生長抑素，給予還原性谷胱甘肽等保肝治療藥物，聯美常安等腸道保護劑, 32例患者腹脹復發或加重，聯合退腹水治療，復查凝血功能、血尿常規，部分患者進行反復利尿治療腹脹明顯，藥物清除內毒素，抑制炎癥介質釋放。

1.3 觀察指標

患者14 d死亡率，住院死亡率。入院時、12周后，部分生化指標檢查結果，包括AST、TBIL、IBIL、BUN、LDH、CK, 血常規指標水平(WBC、HB、N、PLT)、凝血功能指標。統計并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行數學處理，計量資料以均數±標準差描述統計，采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫(Kolmogorov-Sminmov)檢驗法進行正態性檢驗，服從正態分布組間比較采用t檢驗或方差分析，若不服從正態分布采用非參數統計Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料以數(n)或率(%)描述統計,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者住院時間19～29 d, 平均(23.1±6.2) d, 腹水消失時間(8.4±1.3) d, 止血成功時間(1.3±0.5) d, 18例患者轉普外科手術治療, 3例患者死于大出血休克、腸道感染引起的全身炎癥反應綜合征、呼吸衰竭。并發肺炎5例，皮膚潰瘍1例，多發器官功能衰竭2例，全身炎癥反應綜合征3例。7例患者入ICU內監護治療。出院后隨訪6～24個月，平均(8.4±1.2)個月，再出血9例。住院期間再出血4例，再出血發生時間1～14 d, 中位時間4 d。

21 d后, AST、TBIL、BUN低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。21 d后, WBC、HB、N、PLT低于治療前, PTA、PT、APTT水平高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 治療前、21 d后部分生化指標水平對比

與治療前相比, *P<0.05。

表2 治療前、21 d后血常規與凝血功能指標變化對比

與治療前相比, *P<0.05。

3 討 論

3.1 老年肝硬化首次并發EVEG特點

老年肝硬化首次并發EVEG并不難診斷，患者出血可急可緩，患者多數有數日的黑便史，出現不明原因導致的意識障礙、乏力等癥狀，在問明病史后、癥狀表現、影像學檢查后，基本可確診，采用胃鏡檢查可明確診斷。胃鏡下可見積血，部分仍有活動性出血，鏡下見不同類型、嚴重程度不一的胃底靜脈曲張。超聲檢測門靜脈血流動力學、解剖學特征，對于疾病的治療、再出血預防具有重要意義。EVEG治療方法基本成熟，內科保守治療包括補液、擴容、止血、抑酸、抗感染、營養支持、糾正貧血等，大量研究證實內鏡治療止血效果好，還可預防再出血，本院未開展內鏡治療，患者早期均考慮內科治療。結果顯示患者止血成功時間(1.3±0.5) d, 死亡率為4%, 處于較低水平。死亡原因均為大失血導致的腸道內菌群紊亂、毒素釋放，引起的全身炎癥反應綜合征、器官功能障礙[3]。

3.2 老年肝硬化首次并發EVE治療

老年肝硬化首次并發EVEG保守治療基本成熟: ① 一般處理，糾正低血容量，預防感染、肝性腦病等并發癥，預防誤吸誤咽，體征檢測，少量出血可普通病房監護，體征不穩者進入ICU。② 恢復血容量，快速輸血，擴充血容量，考慮到基層醫院取用血較困難，應采取其他方法擴容。需注意的是，為避免血容量過高導致的血壓上升過速，擴容需適度，考慮到血小板消耗較大，需積極采用成分輸血。③ 早期應用降門靜脈壓藥物，主要包括血壓加壓素及其類似，大量的Meta分析、薈萃分析、系統評價[4-7]顯示這些藥物較常規治療都有助于增進療效，患者可明顯獲益, β受體阻滯劑風險較高，可能誘發血流動力學紊亂，不建議使用，為預防心律失常等心血管事件，還可聯合擴血管藥物、硝酸甘油等，以降低不良反應發生風險，降壓藥物可聯合使用，生長抑素失敗后還可聯合加壓素[8]。④ 為預防腸內感染，還需短期使用抗生素，減輕腸道負擔聯合質子泵抑制劑等抑酸藥物，許多前瞻性、對照研究、系統評價顯示，這些藥物可使患者獲益，且不會增加再出血風險，但長期應用也存在一定的風險，考慮到老年人耐受差，用藥需慎重。

3.3 老年肝硬化首次并發EVE再出血

EVE存在再出血風險，本組患者出院后隨訪(8.4±1.2)個月，再出血率12.9%, 住院期間再出血率5.7%, 中位時間4 d。大量因素分析[9-10]顯示，再出血與飲食、心理狀態、肝硬化嚴重程度、食管靜脈曲張程度、凝血功能、血小板計數等因素有關，需做好風險預測，采取手術等積極的措施預防再出血。

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2016-11-10

R 657.3

A

1672-2353(2017)03-193-02

10.7619/jcmp.201703067