右美托咪定、丙泊酚和咪唑達侖輔助硬膜外麻醉的鎮靜效果比較

朱志華, 劉 杏, 李景明, 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

右美托咪定、丙泊酚和咪唑達侖輔助硬膜外麻醉的鎮靜效果比較

朱志華, 劉 杏, 李景明, 叢仔紅

(陜西省咸陽市第一人民醫院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

硬膜外麻醉; 咪唑達侖; 右美托咪定; 丙泊酚

硬膜外麻醉又稱硬膜外間隙阻滯麻醉，是將局麻藥物注射到硬膜外腔阻斷脊神經根，使其支配區發生暫時性麻痹的麻醉方法[1]。目前，臨床常用的硬膜外麻醉輔助鎮靜藥物主要有右美托咪定、丙泊酚、咪達唑侖等，其中咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥物，順應性遺忘作用較好，但其可控性較差，患者會出現明顯的呼吸抑制。丙泊酚可控性強，起效迅速，但具有明顯的注射痛。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺α2受體激動劑，鎮靜效果較好[2-3]。本文比較右美托咪定、丙泊酚和咪唑達侖輔助硬膜外麻醉的鎮靜效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年1月在本院進行手術的96例患者，所有患者均接受硬膜外麻醉，均無呼吸系統、循環系統及精神疾病, ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數字表法將患者分為A組(右美托咪定組), B組(丙泊酚組)與C組(咪唑達侖組)，每組32例?；颊吣挲g26～71歲，平均年齡(56.8±2.8)歲; 體質量52～71.8 kg, 平均體質量(54.3±23.7) kg。3組年齡、體質量、血壓、手術時間、所用麻醉藥量等比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準：患者無自身免疫性疾病，無癲癇或無精神類疾病; 無糖尿病等其他代謝性疾病、無凝血功能異常; 無聽力與表達障礙; 無中樞或呼吸道感染; 無麻醉意外史; 肝腎功能正常; 未長期服用非甾體抗炎藥、阿片類藥物。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者依照常規進行術前10 h禁食與6 h禁飲，患者進入手術室后平臥在手術臺上，按照常規經右上肢建立靜脈通路，常規監測心電圖、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。麻醉前20 min均經靜脈輸注復方乳酸林格液500 mL, 滴速為10 mL/(kg·h), L2～L3間隙行硬膜外穿刺將硬膜外導管置入3 cm, 之后注入2%利多卡因3 mL, 密切關注患者呼吸是否麻痹。待患者BP下降后注入15 mL 2%利多卡因，輸注速度為1 mL/s。5 min后對患者感覺組織平面上界進行測定，并維持在T8以上。

A組患者給予右美托咪定0.5 μg/kg, 控制輸注時間在5 min左右，之后按照0.4 μg/(kg·min)持續輸注至關腹。B組患者給予丙泊酚60 μg/(kg·min)泵注，并維持70～80 bis, 用藥15 min開始手術，術前5～10 min停止給藥。C組患者給予咪唑達侖鎮靜，在最初的5 min將0.05 mg/kg的劑量注入泵，隨后調整速度，即每小時的速度控制在60 μg/(kg·min)。在關閉患者腹膜的時候，停止使用藥物。所有患者在手術操作的過程中均予以面罩吸氧，并在50 min后注入50 μg的羅呱卡因以維持麻醉平面直至關腹。所有患者在手術操作過程中出現血壓過低、心動過緩等情況時，應立即靜脈滴注阿托品、麻黃素以維持心率與血壓。

1.3 監測指標

記錄并比較手術開始后30 min(T0)、術后1 h(T1)、術后2 h(T2)、術后4 h(T3)、術后8 h(T4)、術后24 h(T5)的視覺模擬評分法(VAS)、術后疼痛評分法(Prince-Henry)分值及鎮靜評分標準(Ramsay評分)分值[4]。VAS評分標準: 0分：患者未感覺到疼痛; 鎮痛效果良好，疼痛較輕: 0～3分; 鎮痛效果滿意，疼痛可以忍受: 4～5分; 鎮痛效果差，疼痛難以忍受: ≥6分; 10分為最痛。Prince-Henry評分標準: 0分：患者未感覺到疼痛; 1分：咳嗽時發生疼痛; 2分：深呼吸即可感覺到疼痛; 3分：靜息時發生疼痛但可以忍受; 4分：靜息時疼痛難以忍受。Ramsay評分標準: 1分：煩躁不安; 2分：安靜合作; 3分：嗜睡，能聽從指令; 4分：睡眠狀態，但可喚醒; 5分：睡眠狀態，對強烈刺激有較遲鈍的反應; 6分：深睡狀態呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意, 5～6分為鎮靜過度。觀察患者術后不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示, 3組之間采用ANOVA方差分析，若方差不齊則采用兩獨立樣本t檢驗進行兩兩比較，計數資料用%表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

B組與C組各時點VAS評分均高于A組, B組T3、T4時評分高于C組。B組與C組各時點Prince-Henry評分均顯著高于對照組，但B組與C組比較無顯著差異。B組與C組T3、T4、T5時Ramsay評分顯著低于A組(P<0.05), 但B組與C組無顯著差異。見表1。A組發生惡心3例，嘔吐0例，皮膚瘙癢3例，呼吸抑制0例; B組發生惡心2例，嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，呼吸抑制0例; C組發生惡心2例，嘔吐3例，皮膚瘙癢2例，呼吸抑制1例。3組患者不良反應無顯著差異。

表1 3組患者麻醉期間評分指標比較

與A組相比, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

硬膜外麻醉的原理為將局麻藥物注射于硬膜外腔，阻斷脊神經根相應支配區域，令相應支配區域暫時麻痹[5]?？茖W合理的硬膜外麻醉藥物配合能夠減緩患者的緊張恐懼感，減少患者所受痛苦，減少不良反應的出現，在臨床手術治療中具有重要意義[6]。右美托咪定與丙泊酚作為目前臨床應用較多的鎮靜藥物，均具有較好的鎮靜效果[7]。丙泊酚的優勢在于起效較快，患者持續靜滴后無體內蓄積效應，在誘導與維持麻醉方面應用較為廣泛[8]。相關研究[9]顯示，丙泊酚可能具有循環呼吸抑制的作用，但本研究中B組并無1例發生呼吸抑制的情況。

右美托咪定是腎上腺素α2受體激動劑，其α2/α1受體活性比為1 300∶1[10], 與丙泊酚比較，右美托咪定無注射痛及呼吸抑制[11], 鎮痛效果良好[12], 在硬膜外麻醉的維持期間能夠維持較好的鎮痛作用[13]。本研究中，A組患者鎮痛效果較其他2組好，鎮痛維持時間較其他2組長，但起效較慢。原因與右美托咪定藥代動力學特征相關[14]。咪唑達侖為非巴比妥類鎮靜藥的一種，其鎮靜、肌松、抗焦慮作用效果顯著[15]。其藥理學作用機制主要是通過苯二氮卓受體作用于大腦邊緣系統以及腦干網狀結構，對神經元經胞上的氯離子通道進行調節使其開放，氯離子因此得以進入細胞內，引起細胞膜超極化，從而對中樞神經進行抑制。有研究[16]報道咪唑達侖對呼吸循環系統影響輕微，同時能顯著增強心肌對缺氧的耐受性，對心肌具有保護作用[17-18]。

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2016-11-13

陜西省衛生廳科學研究基金(08B08)

叢仔紅

R 614

A

1672-2353(2017)03-170-03

10.7619/jcmp.201703057