淺論1例土三七所致肝小靜脈閉塞病并發急性肝功能衰竭患者病情的臨床特點

張 艷，陳國昌，劉 雷

（江蘇大學附屬宜興醫院消化內科，江蘇 宜興 214000）

·病例報告·

淺論1例土三七所致肝小靜脈閉塞病并發急性肝功能衰竭患者病情的臨床特點

張 艷，陳國昌，劉 雷?

（江蘇大學附屬宜興醫院消化內科，江蘇 宜興 214000）

肝小靜脈閉塞病（HVOD）是臨床上較為少見的一種疾病。該病可因服用中草藥土三七而引發。急性肝功能衰竭是HVOD患者常見的并發癥之一。本文主要對1例土三七所致HVOD并發急性肝功能衰竭患者的發病機制、臨床表現、檢查方法、治療方法及其預后等進行綜述，旨在為該病的臨床診治提供參考和借鑒。

土三七；肝小靜脈閉塞病；急性肝功能衰竭；臨床特點

肝小靜脈閉塞病（Hepatic Veno-occlusive Disease，HVOD）是指由于肝竇內皮細胞和肝小靜脈內皮細胞受損，導致肝竇內發生出血，并形成微血栓，致使肝竇的流出道受阻，導致肝竇門靜脈狹窄、閉塞，進而引起肝細胞壞死、纖維化的一種疾病[1]。過去，多數學者均認為該病的發生主要與患者接受過造血干細胞移植、放化療及大量使用免疫抑制劑等因素有關[2]。近年來，國內發現多例服用土三七后發生HVOD的患者。土三七又叫菊葉三七，具有止血、散瘀、消腫、清熱、解毒等功效，常用于治療跌打損傷、蟲蛇咬傷等，民間使用含有土三七的中藥偏方較多。土三七內含有的PAs及其水解產物可通過肝細胞色素P450、谷胱甘肽-S-芳香氨基轉移酶的代謝轉化為有毒的脫氫-PAs。脫氫-PAs作用于DNA和蛋白質，就會導致肝細胞損傷。土三七所致HVOD患者的臨床表現無特異性（多為體重增加、肝臟增大、肝區疼痛、腹水、黃疸等）且嚴重程度不一。病情較輕的患者可在幾周內好轉，部分患者的病情可發展為門脈性肝硬化，少數病情嚴重的患者可出現多器官功能衰竭。本文主要對我科收治的1例因服用土三七所致HVOD并發急性肝功能衰竭患者的發病機制、臨床表現、檢查方法、治療方法及其預后等進行了綜述。

1 病例資料

該患者為男性，45歲，籍貫為江蘇宜興，因“腹脹伴惡心嘔吐1個月”于2011年7月7日入住我科。該患者在入院前1個月開始出現上腹飽脹感（在餐后加重）、惡心嘔吐（嘔吐物為稀水樣）、皮膚及鞏膜黃染、尿黃、乏力、右上腹隱痛等癥狀及體征，但無腹瀉、嘔血、排黑便、咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等癥狀。該患者在發病后曾于其他醫院就診，并經B超檢查發現其腹腔內有積液、門靜脈內的透聲差并有栓子形成、脾臟腫大、膽囊壁毛糙。對該患者進行血常規檢查的結果：血小板（PLT）計數為58×109/L。對其進行肝功能檢查的結果：谷丙轉氨酶（ALT）的水平為906.2 IU/L，谷草轉氨酶（AST）的水平為1109.6 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）的水平為735.7 IU/L，總膽紅素的水平為42.49 μmol/L，直接膽紅素的水平為22.5 μmol/L，r-谷氨酰轉肽酶（r-GT）的水平為120.6 IU/L。對其進行腹水檢查的結果顯示其腹腔內有黃色的滲出液，但對其腹腔內的液體進行脫落細胞學檢查和細菌培養均無異常。該患者進行各項肝炎指標和自身免疫抗體檢測的結果均呈陰性。詢問該患者的病史，發現其既往體健，無肝炎史和長期飲酒史，但其在發病前曾飲用土三七藥酒一個月左右。考慮該患者可能存在藥物性肝損害和腹腔積液，對其進行保肝、利尿、消脹等治療，但其病情未明顯好轉。該患者為求進一步的診治，于2011年7月7日來我科就診。入科后對其進行查體的結果：體溫為36.3℃，脈搏為70次/min，呼吸頻率為20次/min，血壓為120 mmHg/80 mmHg，其身體發育正常，肝頸靜脈回流征呈陰性，雙肺的呼吸音稍低，皮膚及鞏膜存在黃染，心臟聽診無異常，腹部膨隆，肝上界位于右鎖骨中線和第五肋相交處，肝臟的質地較硬，且有觸痛感，脾肋下未及，腹部移動性濁音呈陽性，雙下肢未發生浮腫。入科后對該患者進行血常規檢查的結果：白細胞（WBC）計數為14.9×109/L，血紅蛋白（HGB）的水平為165 g/L，PLT計數為18×109/L。對該患者進行肝炎病毒全套檢查的結果均正常。對其進行肝功能檢查的結果：總膽紅素的水平為352 μmol/L，直接膽紅素的水平為 239 μmol/L，間接膽紅素的水平為113 μmol/L，LDH的水平為398 IU/L，r-GT的水平為117 IU/L，ALT的水平為329 IU/L，AST的水平為411 IU/L，血清白蛋白的水平為32 g/L。對該患者進行腫瘤相關指標檢查的結果：癌抗原125（CA125）的水平為1028 U/ml，癌抗原199（CA199）的水平為53.62 U/ml。對該患者進行凝血六項檢查的結果：D-二聚體的水平為506 μg/L，部分凝血活酶時間為92 s，抗凝血酶Ⅲ的水平為27.4%，凝血酶時間為25.8 s，凝血酶原時間為30.3 s，纖維蛋白原的水平為0.84 g/L。對該患者進行B超檢查的結果：肝臟腫大，門靜脈內有栓子形成，膽囊壁發生水腫，腹腔內存在大量的積液。對該患者進行心電圖檢查的結果：竇性心動過緩，T波改變。對該患者進行CT檢查的結果：雙上肺有小結節，膽囊炎，存在大量的腹水，腸系膜上靜脈的遠段顯示不清。結合該患者的病史、臨床癥狀、體征及進行實驗室檢查的結果、影像學檢查的結果考慮其患有肝竇阻塞綜合征。對該患者進行護胃、抗感染、利尿、保肝（使用的保肝藥有阿拓莫蘭、天晴順欣、瑞甘、思美泰）、活血化瘀（使用的藥物為生脈注射液）、血漿病毒滅活等治療。在治療的過程中，該患者發生電解質紊亂（血清鉀的水平為5.49 mmol/L，血清鈉的水平為130.5 mmol/L，血清鎂的水平為1.05 mmol/L）和腎功能不全（肌酐的水平為215 μmol/L，尿素氮的水平為18.67 mmol/L，尿酸的水平為175 μmol/L），考慮其并發急性肝功能衰竭。該患者于2011年7月14凌晨突發神志不清、呼吸淺弱，其雙側瞳孔等大、等圓，對光反射稍遲鈍，其脈搏為50次/min，血壓為85 mmHg/50 mmHg，血氧飽和度為70%，呼吸頻率為10次/min。對其進行查體的結果：意識模糊，精神萎靡，皮膚和鞏膜存在黃染，腹部膨隆，腹部移動性濁音呈陽性。該患者的多位家屬經商議后，考慮患者的預后較差，要求放棄對其進行氣管插管等搶救，自動要求出院。

2 討論

近年來，我國陸續出現多個因服用土三七導致HVOD的病例，逐漸引起了人們對該病的重視。HVOD患者在急性發病時其主要表現為上腹疼痛、腹脹，還可出現發熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，其體征主要為肝臟腫大、黃疸、肝區壓痛及腹水等。HVOD在慢性起病時，患者的主要表現為門靜脈高壓癥（包括脾腫大、腹水、食管胃底靜脈曲張等）。對該病患者進行實驗室檢查無明顯的特異性，多表現為肝功能損害。對該病患者進行CT平掃僅可見其肝臟的體積增大、肝實質的密度出現不均勻的減低、膽囊壁增厚、胸腹腔積液，對其進行CT增強掃描可見肝臟呈地圖狀強化、肝主靜脈狹窄及下腔靜脈肝段狹窄。進行CT增強掃描的結果可作為診斷HVOD的重要依據[3]。進行肝組織病理活檢是臨床上診斷HVOD的最佳方法。HVOD患者的病理表現主要是：1）肝小靜脈閉塞。2）肝小靜脈出現偏心性狹窄。3）肝小葉1區的細胞發生損傷、壞死。4）肝竇發生纖維化。但HVOD患者普遍存在血小板減少及凝血酶原時間延長等凝血功能障礙，對其進行肝組織穿刺活檢存在較高的風險。本文中病例的特點：1）患者為中年男性，有飲用土三七藥酒史。2）在飲用該藥酒后的短期內其出現腹脹、上腹隱痛、惡心嘔吐、納差乏力等癥狀。3）進行查體顯示患者的皮膚和鞏膜存在黃染，其肝臟腫大、肝區有壓痛感、腹部膨隆。4）進行實驗室檢查的結果顯示患者存在肝功能損害、血小板降低、凝血功能異常等情況，其肝炎相關指標及自身免疫抗體均呈陰性。患者在發病后的短期內出現腎功能損害、電解質紊亂，繼而并發急性肝功能衰竭。5）進行腹部CT檢查的結果顯示患者存在腹水，其腸系膜上靜脈的遠段顯示不清。請上級醫院的放射科醫師閱片后，考慮患者存在肝實質密度不均勻減低的情況，其肝靜脈顯示不清，門靜脈的血流灌注不良，且門靜脈內有栓子形成。6）患者因經濟原因拒絕進行肝臟組織活檢，后出現血小板減少、凝血功能異常等情況，但此時其腹腔內已存在大量的積液，不能進行肝組織活檢。但根據患者的既往病史、臨床癥狀、體征及CT檢查的結果，基本可以確診其患有HVOD。7）患者在服用土三七藥酒后很快出現肝功能衰竭，且經保肝、活血化瘀、利尿等治療其病情無明顯好轉。

作為一種特殊類型的肝臟疾病，HVOD目前尚無特效的治療方法。但從本質上來說，HVOD屬于一種肝微循環障礙性疾病。有學者認為，用去纖苷酸治療HVOD的有效率可達36%～55%[4]，亦有學者認為，用糖皮質激素和免疫抑制劑進行治療能夠改善HVOD患者的預后。但上述觀點均需得到進一步的驗證。我科近幾年收治的其他幾例因服用土三七而出現HVOD的患者，大部分預后均良好。本例患者起病急驟，病情發展迅速，治療的效果差，預后不佳，其病情屬于重型HVOD。關于對此類患者進行診斷和治療的方案，值得我們進一步思考。

[1]黃東亞,苗毅,李強,等.肝竇阻塞綜合征誤診為急性胰腺炎一例[J].中華內科雜志,2013,52(12):1059-1060.

[2]王曉晰,祁興順,郭曉鐘.2015年歐洲骨髓移植協作組立聲聲明:肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞癥的現狀和展望[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(5):659-664.

[3]施婷婷,何健,史炯,等.土三七致肝小靜脈閉塞癥的CT影像分析[J].實用放射學雜志,2016,32(6):875-878.

[4]周宏華,徐曉玲,關心,等.土三七致肝小靜脈閉塞病13例報道及文獻復習[J].實用肝臟病雜志,2015,18(3):304-305.

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張艷，1988年7月出生，E-mail：staff1285@yxph.com

＊通訊作者：劉雷