高齡腦梗死吞咽障礙患者鼻飼飲食并發癥的預防及護理

倪梓桐 江悅

四川省攀枝花市中心醫院神經科 617000

高齡腦梗死吞咽障礙患者鼻飼飲食并發癥的預防及護理

倪梓桐 江悅

四川省攀枝花市中心醫院神經科 617000

在腦梗患者的臨床治療中，吞咽障礙是一種比較常見的并發癥，其發生率為25%-40%，需要及時處理，否則就會導致患者營養不良，甚至會因為誤吸而導致肺炎，對治療效果產生不利影響，大部分腦梗患者都會出現吞咽障礙，吞咽障礙可引起誤吸、脫水、營養不良等現象.一般在給予患者喂養時，若患者胃腸道功能較好，但存在吞咽困難問題，則對腸道喂養的方式進行應用。實際情況中，采取腸道喂養的方式能夠較好對患者的胃腸黏膜進行保護，維持患者的胃腸消化功能，避免在菌群失調的作用下出現腸源性感染問題，維護患者健康。通過對誤吸原因進行合理分析，之后采取針對性護理則能較好降低誤吸率以及并發癥發生率，進而促進患者的恢復。回顧性分析2015年6月至2016年12月在我科住院因腦梗死致吞咽障礙而給予鼻飼飲食的30例老年患者的臨床資料，對所出現的鼻飼飲食并發癥進行分析，并提出相應的預防和護理措施。

1 臨床資料

30例均符合1996年第四屆全國腦血管病學術會議制訂的腦梗死診斷標準[6]，男19例、女11例，年齡72～84歲。既往有心臟病18例，高血壓20例，糖尿病12例。均采用硅橡膠鼻胃管，常規鼻飼飲食置管時間40～360 d。每30天更換胃管1次。結果：30例均發生各種鼻飼相關并發癥。經積極治療、護理，25例好轉出院；5例死亡，其中2例死于心力衰竭，2例死于肺衰竭，1例死于多器官衰竭。

2 鼻飼并發癥護理

2.1 反流誤吸：胃腸動力情況搖老年患者身體各臟器功能退化，長時間臥床，活動減少，胃腸蠕動功能減慢，大量食物滯留，排空時間延長，容易造成胃潴留。進食體位不當搖胃管置入使食管相對關閉不全，賁門括約肌松弛，鼻飼后當患者處于持續的后仰位或平臥位及床頭角度過低時，胃內容物會出現反流至口咽部經氣管誤吸入肺，造成吸入性肺炎的發生。猿援猿搖鼻飼速度的影響搖常規鼻飼方式中一般采取間斷喂養，用注射器推注。患者長期留置胃管，胃腸功能減弱，如果鼻飼速度過快，胃排空延遲，可引起大量胃液殘留，導致誤吸反流的發生。董春輝等報道，抬高床頭 30°的半臥位是減少反流的最佳體位。在鼻飼前先將患者床頭搖高處于≥30°的半臥位，該體位30-60分鐘內不可翻身、搬動患者，以防食物反流、誤吸。

2.2 胃腸道并發癥

2.2.I 惡心和嘔吐：本組發生率為33.3%。其原因可能包括：胃潴留；快速灌注高滲營養液，單次喂養量過多；營養液配方中脂肪成分過高；不耐受乳糖；腸內營養液的氣味不佳。預防及處理：①胃潴留。喂養后2 h，胃內殘留150 ml以上，可考慮胃潴留。胃潴留可引起誤吸導致肺炎。觀察患者口腔、鼻腔分泌物，區分是正常分泌物還是胃腸反流物，如是后者，需嚴密觀察，及時清除。同時調整體位，將床頭抬高，灌注速度由慢逐漸增快，觀察腹部有無腹脹，抽吸胃管觀察胃液潴留量；如胃液潴留量超過150 mt，應暫停滴注營養液2～4 h，并及時通知醫生，必要時可給予胃腸動力藥，減少滴注量或改變喂養途徑。②盡量使用等滲營養液。③使用低脂營養液，脂肪熱量低于 30%～40%。④改用無乳糖營養液，盡可能用整蛋白營養液。⑤添加調味劑，改善營養液的氣味。

2.2.2 便秘：本組發生率為36.7%。老年患者因疾病導致身體虛弱，腸蠕動減弱，大便秘結，次數減少或無力排便，使糞便在腸管內停留時間延長，致糞便干燥，機體缺水；或鼻飼的流質中纖維素不足，易發生便秘。預防及處理：加強飲食指導，及時增加蔬菜和水果的量，以促進胃腸排空。協助患者適當活動，按摩腹部，促進排便。同時注意出入水量的平衡，改用富含纖維素的腸內營養制劑。如仍不見效果要遵醫囑給予緩瀉藥、增加胃動力的藥物，或給予灌腸。

2.2.3 腹瀉：本組發生率為20.0%，原因可能與纖維素攝入過多、灌注速度太快（＞150 ml／h）、喂養量太大（＞500 ml／次）、微生物污染、營養液溫度低、胃排空迅速等有關。預防與護理：注意調整配方中纖維素含量；從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高；操作規范；鼻飼食物加熱至 38～40℃；延緩胃排空。

2.2.4 腹脹與腸痙攣：本組發生率為16.7%。可能因輸注速度過快、營養液溫度過低、高滲透壓等導致，患者出現腹脹、腹痛癥狀后注意與機械性或麻痹性腸梗阻鑒別。可通過調整腸內營養制劑、降低營養液濃度、減慢輸注速度或注意營養液溫度來減輕或調節。

2.3 代謝性并發癥

糖代謝異常①高血糖。本組發生率為26.7%。常見原因：營養液中糖量較高；患者疾病急性期應激狀態下糖耐量下降。護理方法：營養液改用糖尿病專用制劑或降低滴注速度，靜脈滴入或皮下注射胰島素；消除患者的應激因素，改用腸外營養。②低血糖。本組發生率為10.0%。常見原因為：皮下注射胰島紊而鼻飼飲食量不足的患者；或在治療高血糖時突然停止喂養。護理方法：調整胰島素的注射量及保證患者鼻飼飲食量充足，搭配合理；或逐漸降低喂養速。

2.4 感染性并發癥肺部感染是較常見的、發生率較高的鼻飼并發癥，特別是老年患者。本組發生率為80.0%。主要原因：意識障礙；鼻飼管移位，體位不當，鼻飼液反流；咳嗽和嘔吐反射受損；胃排空遲緩；應用鎮靜劑及神經肌肉阻滯劑等引起誤吸[12]。預防和護理方法：①取合適的體位，患者的體位是預防誤吸的關鍵。鼻飼后床頭抬高＞30°，保持該體位30～60 min再恢復原體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發生誤吸。②確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，機械通氣患者由于氣管導管壓迫，咳嗽反射減弱，對于異位置管不一定有強烈反應，通過回抽胃液，確定胃管位置。④一旦發生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓患者取右側臥位吸出口鼻部反流物，盡早處理，以防發生意外。同時遵醫囑靜脈使用抗生素，預防和減少肺部感染的發生。

3 討論

腦梗塞是我國腦血管疾病的常見病，而吞咽障礙是一種常見并發癥。它是由于雙側大腦皮質或腦干損傷產生的假性球麻痹所致。吞咽障礙患者不同程度存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發生肺部感染，影響疾病康復和生活質量。通常以鼻飼來維持吞咽功能障礙患者的營養，時間久了會造成營養失調，吞咽功能喪失，不利于重建[13]。出現腦梗的患者往往容易產生吞咽障礙后遺癥狀，嚴重影響患者的正常生活，所以，對腦梗患者實施系統性的護理一般越早越有利于患者生理功能的恢復，具體可以從患者的體位、飲食、吞咽功能訓練等多方面綜合進行。

[1]權亞麗.40 例腦卒中患者吞咽障礙的臨床早期護理體會［J］.中國現代藥物應用，2010，06（25）：188-189

[2]劉紅霞.急性腦卒中并發攝食—吞咽障礙的康復護理[J].中國行為醫學科學，2013，12（23）：530－532.

[3]舒珍，董瑩瑩.老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護理[J].護理實踐與研究，2011，08（24）：59-60.

[4]徐書雯，羅姝旖，王寶萍等.老年人急性腦梗死合并醫院內獲得性肺炎的臨床分析[J].實用醫學雜志，2013，29（6）：945-947.

R821.3+6

A

1672-5018（2017）02-171-1