1.5T磁共振多模態成像診斷子宮內膜癌分期的應用價值

張芝艷

湖北省荊州市中醫醫院腫瘤科，湖北荊州 434200

目前子宮內膜活檢是確診子宮內膜癌的金標準，但對腫瘤累及范圍、浸潤深度、宮頸受累等情況無法進行全面評估[1-3]。而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷該病具有明顯優勢，存在無創傷、可多序列成像、軟組織分辨率高等優勢，可清晰顯示盆腔及子宮解剖結構，準確判斷腫瘤病變性質和范圍，已被臨床證實是該病診斷、分期的最佳影像方法[4]。目前多模態MRI 臨床應用較多的有常規MRI、擴散加權成像（diffuse-weighted imaging，DWI）、動態增強MRI（dynamical contrast-enhanced MRI，DCE-MRI），有報道[5-6]顯示，將各模態MRI 優勢整合能提高該病診斷及分期診斷準確率。本研究針對此方面展開回顧性研究，以期指導該病臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年12月至2019年12月荊州市中醫醫院收治的120 例子宮內膜癌患者作為研究對象?；颊吣挲g18～80 歲，平均（52.60±10.54）歲；未絕經42 例，絕經78 例；合并宮腔積血/積液43 例，合并子宮腺肌病5 例，合并子宮肌瘤40 例，合并高血壓54 例，合并糖尿病11 例。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準（批號2016-14 號）。

納入標準：①經手術切除后病理確診為子宮內膜癌[7]；②臨床資料完整。排除標準：①有MRI 檢查禁忌證（如心臟起搏器等）；②合并心、肝、腎等重要臟器功能不全及精神疾患者；③合并其他惡性腫瘤；④入組前接受過內分泌治療、化療、放療等抗癌治療。

1.2 方法

1.2.1 多模態MRI 掃描方法

所有患者均接受多模態MRI 檢查，檢查前囑患者去除體表及宮腔節育器等金屬異物，適量飲水維持膀胱輕度充盈，選擇頭先進、仰臥位，雙手舉過頭，囑患者維持放松狀態，訓練屏氣或自然呼吸，并于肘部安置留置針，方便增強掃描注入造影劑。采用美國GE公司1.5T MRI 掃描儀（體部相控陣表面線圈）進行，選擇上至臍水平線下至骨盆底為掃描范圍。檢查時囑患者維持體位不變，避免運動偽影：（1）常規MRI 檢查：主要有軸位、矢狀位、冠狀位掃描。常規T1加權圖像（T1weighted images，T1WI）、T2加權圖像（T2weighted images，T2WI） 平掃參數：T1WI 重復時間（time re peat，TR）350～450 ms，回波時間（time of echo，TE）9～10 ms，層厚3.0 mm，層間距1 mm，視野（field of view，FOV）25 cm×30 cm，掃描矩陣200×250；T2WI TR 5000～5500 ms，TE 90～95 ms，其他參數同常規T1WI 一致；T2WI 抑脂像采用blade 序列及呼吸門控，TR/TE=4000/85，激勵次數1 次；（2）DWI 檢查：TR 3800 ms，TE 75 ms，彌散加權因子（b）值取0 及800 s/mm2，層厚3.0 mm，層間距1 mm，FOV 20 cm×25 cm，3 次激勵，測量表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值，加預飽和帶加以抑制，防止運動偽影；（3）DCEMRI 檢查：利用FLASH-3D VIBE-FS 掃描序列，相控陣線圈，TR 4.2 ms，TE 2.0 ms，層厚3.0 mm，層間距1 mm，FOV 250 mm×300 mm，矩陣200×250，1 次激勵。經肘部留置針，利用高壓注射器，以2.5 ml/s 的流速經肘靜脈快速團注增強對比劑釓噴酸葡胺（北京北陸藥業，國藥準字H10960045），劑量0.1 mmol/kg，總量20 ml，隨即以同等流率注射0.9%生理鹽水20 ml。對比劑注射之前掃描一個動態增強時相，第一個動態增強時相結束同時注射對比劑，后行圖像采集，主要包括T1WI 抑脂像橫軸位、冠狀位、矢狀位，選擇30、60、90、120、180 s 六期動態增強圖像在Siemens 后處理工作站上行圖像后處理。注意感興趣區選擇卵圓形6～10 mm2，盡可能規避出血、壞死、囊變、邊緣區域，選擇均勻強化實質區。

1.2.2 圖像分析

由2 名高年資影像醫師采用雙盲法閱片，評價腫瘤類型（彌漫型、局限型）、肌層浸潤深度、宮頸間質是否侵犯、是否有盆腔淋巴結轉移等情況，按照國際婦產科聯合會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期標準[8]，對圖像進行分期診斷：①肌層受侵判斷：T2WI 顯示環繞內膜的低信號結合帶完整，預示肌層未受侵；若結合帶形態和信號改變，結合帶消失或部分顯示不清，預示肌層受侵；②肌層浸潤程度判斷：病灶外緣至子宮漿膜的最短距離/肌層總厚度＜1/2，視為腫瘤浸潤淺肌層，≥1/2 視為腫瘤浸潤深肌層；③子宮頸間質受侵判斷：宮頸低信號纖維間質環呈不連續狀，或增強掃描宮頸上皮部分或全部消失；④宮旁浸潤判斷：子宮外基層連續性中斷；⑤淋巴結轉移判斷：淋巴結短徑＞1 cm。

1.2.3 手術病理

多模態MRI 檢查后1～2 周內行手術治療，按照腫瘤浸潤狀況選擇合適的手術方式，包括全子宮切除+雙側附件切除術、子宮全切術，基于此前提下部分患者實施周圍淋巴結清掃術。術后即刻將標本送檢，行免疫組化檢查。按FIGO 標準[8]，對病變行病理組織學分期：Ⅰ期，腫瘤局限于宮體（無或＜1/2 肌層浸潤視為Ⅰa 期，≥1/2 肌層浸潤視為Ⅰb 期）；Ⅱ期，腫瘤累及宮頸間質，未超出子宮體；Ⅲ期，腫瘤局部擴散/區域擴散；Ⅳ期，腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜轉移、遠處轉移。

1.3 觀察指標及評價標準

分析術后病理結果，觀察子宮內膜癌多模態MRI表現，并分析不同模態MRI 診斷子宮內膜癌分期的準確率。準確率=（真陰性+真陽性） 例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果

120 例患者術后病理診斷結果顯示，子宮內膜樣腺癌112 例，腺鱗癌8 例；肌層浸潤狀況：腫瘤浸潤淺肌層76 例，深肌層40 例，無浸潤4 例；宮頸間質受侵狀況：受侵4 例，未受侵116 例；淋巴結轉移狀況：伴盆腔淋巴結轉移12 例，無淋巴結轉移108 例；手術病理分期：Ⅰa 期72 例，Ⅰb 期32 例，Ⅱ期4 例，Ⅲ期12 例。

2.2 子宮內膜癌多模態MRI 表現

T1WI 上病灶均呈等信號，T2WI 呈異常稍高信號，高b 值（800 s/mm2）的DWI 圖呈明顯高信號，ADC圖呈明顯低信號，增強掃描后病灶強化程度較正常子宮肌層低，其中延遲期較為明顯（圖1）。

2.3 不同模態判斷子宮內膜癌分期與手術-病理分期的比較

T1WI+T2WI 正確判斷64 例，低估24 例，高估32例，判斷子宮內膜癌術前分期準確率為53.33%（64/120）（表1）。T1WI+T2WI+DWI 正確判斷76 例，低估20 例，高估24 例，判斷子宮內膜癌術前分期準確率為63.33%（76/120）（表2）。T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI正確判斷100例，低估12 例，高估8 例，判斷子宮內膜癌術前分期準確率為83.33%（100/120）（表3）。T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI 對子宮內膜癌分期的準確性與T1WI+T2WI、T1WI+T2WI+DWI 比較，差異有統計學意義 （χ2=24.955，P＜0.05；χ2=12.273，P ＜0.05）；T1WI+T2WI 對子宮內膜癌分期的準確性與T1WI+T2WI+DWI 比較，差異無統計學意義（χ2=2.469，P＞0.05）。

表1 T1WI＋T2WI 與手術病理判斷子宮內膜癌的分期（例）

表2 T1WI＋T2WI＋DWI 與手術病理判斷子宮內膜癌的分期（例）

表3 T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 與手術病理判斷子宮內膜癌的分期（例）

3 討論

MRI 檢查具有高軟組織分辨率、無損傷、可多方位和多序列成像等優勢，目前已被廣泛用于子宮內膜癌診斷、分期及治療指導中；尤其是多模態MRI，經各模態MRI 優勢互補，可提高對該病診斷和分期的準確性[9-12]。但以往多數研究主要側重于分析MRI 對該病肌層浸潤深度的評估價值，而非整個子宮內膜癌分期，因此，本文針對此方面展開深入探討。

本研究中，T1WI+T2WI+DWI 判斷子宮內膜癌術前分期準確率為63.33%，接近于以往報道[13]的63.3%，證實DWI 與常規MRI 結合能提高子宮內膜癌分期準確性。畢秋等[14]也證實常規MRI 結合DWI 能提高子宮內膜癌分期準確性。通常惡性腫瘤細胞繁殖速度較快，單位體積內細胞數量明顯增多，而細胞外容積狹窄，致使水分子彌散受限；而DWI 原理在于檢測細胞內外水分子運動狀態，對于正常組織與腫瘤組織的差異可清晰辨別。通常正常子宮內膜在DWI 圖像上呈高信號，而子宮內膜癌信號明顯高于正常子宮內膜，子宮肌層信號明顯低于子宮內膜及子宮內膜癌病灶，利于病變檢出及范圍的明確[15-16]。

本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 判斷子宮內膜癌術前分期準確率為83.33%，接近于荊利民等[17]報道的87.5%，證實多模態MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI）能提高該病術前分期準確度。張敏等[18]報道DWI＋DCE-MRI 判斷子宮內膜癌術前分期準確率為94.4%，與本研究結論存在一定偏差，可能與患者年齡較大、子宮內膜較薄致使結合帶顯示不清晰等因素有關。分析其原因可能是，DCE-MRI 掃描中因癌組織與肌層之間的血供差異明顯，促使癌組織與肌層的信號反差較大，癌組織強化程度較周圍正常組織低，尤其是延遲期較為明顯，有助于提高子宮內膜癌分期準確率[19-20]。本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 對子宮內膜癌分期的準確性高于T1WI＋T2WI 和T1WI＋T2WI＋DWI（P＞0.05），進一步證實了上述結論。但本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 診斷結果與病理結果比較，不符合20 例，其中8 例Ⅰa期高估為Ⅰb 期，8 例Ⅰb 期低估為Ⅰa 期，4 例Ⅲ期低估為Ⅰb 期。Kececi 等[21]證實多模態MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI）診斷子宮內膜癌分期與病理結果具有良好的一致性。提示利用多模態MRI 結合常規MRI、DWI 及DCE-MRI 優勢，可提高該病術前分期準確率，利于指導患者臨床手術方式的選擇。

綜上所述，多模態MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCEMRI） 在子宮內膜癌術前分期診斷中具有重要作用。但考慮本研究病例數較少，未分析其對患者預后的評估價值，故有待今后深入探究。