“三生”參與下的住院病歷質量控制模式探討

方 錢，李永昌，劉玉秀，天 天，劉 鵬，史兆榮

·醫院管理·

“三生”參與下的住院病歷質量控制模式探討

方 錢1，李永昌1，劉玉秀1，天 天1，劉 鵬1，史兆榮2

病歷的作用和重要性隨著時代的進步發展，日益凸顯。近期國家衛生計生委發文明確要求各醫療機構加強病歷質量管理。本文從當前病歷質量現狀入手，結合醫院在加強病歷質量控制方面的經驗方法，對“三生”參與住院病歷質量控制的可行性進行分析，并對其構建方法及問題進行思考探討。

住院醫師;研究生;規培生;病歷;質量控制

病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體,除在醫療、科研、教學中有不可撼動的地位外，還是發生醫療糾紛時重要的法律依據以及各類保險報銷的憑證[1]。隨著大數據時代的到來，高質量的病案數據成為管理部門決策的重要參考依據，也為疾病診斷相關分類的順利推廣奠定基礎[2]。2016年7月26日，國家衛生計生委在頒發的《醫療質量管理辦法》中，明確提出醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范[3]。然而，當前病歷質量的現狀并不能滿足社會發展對其提出的要求。

1 病歷質量現狀

隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫師產生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達不清、病歷內容拷貝、套用模板的現象時有發生，影響病歷內涵質量。由于臨床工作繁忙，住院醫師、研究生、規培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應付任務，病歷書寫不及時，病歷內容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫師審閱病歷、修改及簽字不及時的現象也十分常見[4]。據李媛[5]對隨機抽取的2000份終末病歷分析發現，缺陷病歷384份，缺陷率達19.2%，缺陷以復制粘貼模板、病歷內容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等[6]對實施全面質量監控后的2520份病歷分析發現，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等[7]也對實施醫療質量實時監控后的24 255份運行病歷進行分析，發現病歷的及時性達標率僅為85.2%，病歷內涵質量達標率也不甚理想。針對上述現狀，當前對醫院住院病歷質量的提升除優化病歷質控體系效能外，還應充分考慮到三生等書寫者因素的影響。

2 三生參與病歷質量控制的可行性分析

2.1 三生與病歷質量控制有著天然密切的聯系 當前國內大多數醫療機構的病歷均由三生等完成，上級醫師通常負責監督帶教和抽查指導。病歷質量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力。可見，三生是提高病歷質量中無法逾越的一環。通過安排三生參與病歷質量檢查，不僅能有效地將病歷質量的源頭納入監管，更能激發書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質量。

2.2 三生的新人屬性使其可成為病歷質控的生力軍 三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學習新知識、新技術。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學習手段之一。通過參與臨床病歷的質量控制，三生能迅速了解本專業和相關領域內疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內心更渴望得到同事和上級認可，更希望能有展現自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認同感。對于上級賦予的任務工作，如病歷質控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。

2.3 三生的執業基礎為其參與病歷質控提供可能 由于住院醫師等已經過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓，對患者的診療流程、用藥規范、治療禁忌、相關法律規章及如何規避醫療糾紛均有一定經驗，對病歷書寫的基本要求和要素準則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學習、技能培訓和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規范、管理準則和質控方法，承擔相應的病歷質控工作。

2.4 三生參與病歷質控能共榮共贏 病歷書寫是培養臨床思維的有效途徑[8]。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫師用于指導病歷書寫的時間精力有限，導致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫師對病歷質量的忽視，也易對其產生潛移默化的影響。三生通過參與質控培訓，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫療質量觀；通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經驗，強化臨床思維。對醫院而言，由于傳統模式下的病歷質控效能嚴重依賴于工作團隊的人員數量和專業結構，質控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內涵質控，更是有心無力[9]。三生的加入，能有效分擔質控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內涵質量質控，促進醫院病歷質量提升。

3 三生參與下的病歷質量控制模式

3.1 質控工作模式

3.1.1 重組病歷檢查團隊 各科室根據床位數及人員按比例抽取三生參與院級病歷質控培訓。醫院依據相關考核標準和淘汰比例，篩選達標成員。將達標的三生分成若干小組，各組由1名病案室現有專職質控員帶隊，共同負責小組病歷檢查。專職質控員主要負責對三生日常病歷檢查工作的指導、監督、抽查以及病歷的內涵質量檢查。三生主要負責病歷的形式審查和初步內涵質量檢查，在工作中有任何疑問，可向專職人員請教。成員每年更換一次,通過專人帶組的形式，彌補三生工作經驗不足，降低病歷檢查失誤的風險。

3.1.2 調整病歷任務分工 質量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環節病歷，并依據各質控組成員的科室類別對各小組派發任務。各小組負責人根據成員能力水平再次分配任務病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質控工作表現由質量管理科負責考核評估。通過上述任務分配方式，可合理發揮個人所長，提升病歷質控效率。

3.1.3 優化檢查工作時段 由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務病歷需在時間截點前完成提交。[10]

3.2 質控團隊管理

3.2.1 嚴格入口把關 醫院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓，主要內容包括原衛生部頒布的《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規及“三基”相關理論和電子病歷書寫規范，同時強化核心醫療制度宣教，將病歷質量管理的重要性理念灌輸到每位質控員，確保其明確職責，樹立正確的質控觀[11-13]。培訓結束后，將成員分外科組和內科組分別進行評價測試，內容包括病歷書寫能力、病歷質控相關規章制度、病歷質控水平、核心醫療制度和法律常識等。考核按百分制，90分以上為達標，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據考核情況，篩選達標人員有針對性的進行強化培訓和病案室輪轉，通過病歷質控見習的方式，由專職質控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質控隊伍，工作任務從易到難遞進。

3.2.2 優化過程監管 監管過程分常規考勤、病歷質控質量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質量管理科負責。常規考勤由各小組專職質控員根據三生日常工作表現評分。病歷質控質量評價和不良事件扣分是監管的重點。對病歷質控質量評價，由質量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發給病案室專家或第三方專家進行復查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復查；專家也不可知病歷是否為復查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質量管理科依據病歷初查和復查評分差值，評定三生的質控質量。不良事件扣分主要是對質控過程中發生的不良事件進行登記扣分，對未發現病歷中可能引發糾紛的重大漏洞問題，從嚴處理，限時整改，并追究該組負責人責任。對于考勤優秀、檢查工作有立功表現者，給予附加得分。質量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。

3.2.3 完善退出機制 病歷質量對醫療管理、科研教學、法律醫保等均有深遠影響，必須嚴謹認真對待[14]。對工作考核得分低于標準分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓。對出現工作考核低于標準2次以上、工作產生嚴重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權限，退出質控隊伍。此外，由于研究生、規培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監管培訓，使其迅速進入工作狀態。

3.2.4 強化獎懲激勵 為體現對檢查者勞動價值的尊重，激發工作熱情，每人每月給予一定補貼。質量管理科依據達標考核標準實施獎懲，達標者給予個人全額補貼，不達標者依據考核標準扣除相應金額補貼，并扣除部分科室達標獎[15]。此外，醫院對表現優秀者，宣傳表彰，頒發證書；對表現較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質控質量[16]。

3.3 質控工作結果 三生參與下的病歷質控，有效緩解了傳統病歷質控模式下，醫院專職質控員數量不足，專業結構不合理的局面，提高了病歷質控的覆蓋面和質控持續時間。住院醫師、規培生等力所能及地開展病歷質量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內涵質量檢查，明顯減輕了專職質控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內涵質量檢查，有力推動醫院病歷質量提升。此外，由于參與質控的三生均有相應的專職帶教，醫院采取責任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質控員的帶教意識和責任意識，有效提高了三生的質控水平和工作質量，從而形成了病歷質控的良性循環。

4 三生參與下病歷質量控制模式的問題思考

4.1 加強專家把關 由于病歷內涵質量檢查等對檢查人員業務能力要求較高。國內大多數醫院一般聘請退休專家負責審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質控能力要秉持客觀態度，量力而行，以病歷形式審查、初步內涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關。

4.2 強化教育培訓 合格的質控員，除不斷質控實踐外，還離不開培訓指導。除加強各小組專職質控員在實際工作中的指導帶教外，醫院還要針對三生在工作考評中的不足，定期開展專題講座，組織病案規章制度學習、質控技能培訓等系列化、遞進式教育，提升檢查團隊整體質控水平[17]。

三生參與下的病歷質量控制模式，能有效緩解醫院質控隊伍人員短缺、專業結構不合理、質控效率不足等問題，且該方案對醫院硬件和軟件設施均要求較低，不失為一種提高醫院病歷質控水平的有效方法。但是，由于三生等人員流動性相對較大，如何保持三生質控隊伍的穩定性，如何使該機制能平穩運行，值得進一步思考。

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(本文編輯：劉玉巧)

江蘇現代醫院管理研究基金(JSY-3-2017-39)

210002南京，第二軍醫大學金陵醫院(南京軍區南京總醫院)，1.醫務部，2.院部

史兆榮,E-mail:shizr1209@126.com

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A

1672-271X(2017)02-0207-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.026

2017-01-08；

2017-02-10)