核事故應急醫學救援傷員快速分類處置流程優化設計

劉書鋒，馬得勛，許加文，殷愛民，王 利，劉承軍

·軍事醫學·

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核事故應急醫學救援傷員快速分類處置流程優化設計

劉書鋒，馬得勛，許加文，殷愛民，王 利，劉承軍

目的探討優化核事故傷員分類處置流程的路徑。方法根據核事故醫學救援任務特點規律以及核事故醫學救援隊編配實際，對現有流程進行重組設計。結果將傷員由多種類型整合為4種類型，通過流程優化為：A1型傷員通過3個環節、A2型傷員通過4個環節、B1型傷員通過3個環節、B2型傷員通過2個環節；分類工作流程優化至2個環節；處置工作流程得到進一步明確。結論傷員分類工作貫穿于救援行動的全過程，應當在最優化的流程基礎上，細化明確各組室和崗位的職責分工，并在實際建設過程中加以實證和改進。

核事故；醫學救援；傷員分類

核事故是指因鏈式反應失控或放射性物質外泄失控而造成的突發性意外事件或事件序列[1]。通常探討的核事故，一般包括核電站、研究性反應堆等民用核設施，核潛艇、核武器、核試驗場等軍用核設施發生的核事故，以及乏燃料和放射性廢物泄漏核事故，共計8類15余種。其中，以核電站核事故最為多見，造成的問題和影響多且深遠。核事故不僅造成較大范圍和較長時間的環境污染，也對職業工作人員和公眾造成不同程度的健康損害。核事故救援工作包括工程搶險、輻射監測與偵檢(航空、海洋、陸地)、去污洗消、醫學救援、環境污染處置等環節。核事故現場醫學救援工作的難點在于不確定因素多、傷類傷情復雜、防護要求高、處置難度高。現場醫學響應的整個過程包括對傷員進行動態分類后送和現場醫學處理等過程[2]。現場醫學救援工作應當遵循和把握的基本原則是做到安全、準確和快速；其中，安全是前提，準確是保證，快速是關鍵；最終的目的是提高傷員通過的時效性[3]以及現場醫學處理的有效性，在不違反防護原則和早期處置原則的基礎上，使傷員盡早離開現場到達下一個救治環節。為此，有必要對現場傷員的分類處置工作流程作不斷的探討和優化，以期提高醫學救援行動的有效性。筆者謹根據所在核事故醫學救援隊的建設經驗和訓研情況對該問題作簡要探析。

1 流程優化設計的依據和遵循的方法

1.1 相關標準中規范的原則及流程建議

目前，我國發布實施的與核事故醫學救援行動規范相關的國家標準共有8個；其中，強制性的國家職業衛生標準1個，推薦性的國家職業衛生與行業衛生標準7個。

強制性標準《核與放射事故干預及醫學處理原則》中對“核事故受照射人員的醫學處理原則、任何情況下預期均應進行干預的劑量水平、放射性表面污染控制水平”等內容進行了規范，這些原則和規范內容對于現場醫學救援行動中的醫學處置的時機和原則、去污的方法和評價的標準等進行了明確，對于傷員分類和處置流程起到了綱領性的指導作用。

推薦性標準中與核事故現場醫學救援工作流程具體相關的標準文件主要有2個。一是2015年實施的《核和輻射事故傷員分類方法和標識GBZ/T 255-2014》，這是我國制定的針對輻射損傷傷員和放射性核素污染傷員進行分類的推薦性標準，分類方法是將傷員按照“第一優先處理、第二優先處理、可延期處理和最后處理”四個等級進行劃分，設定的判別指標主要有“外照射吸收劑量、放射性核素攝入劑量當量、傷口放射性核素污染、體表放射性核素污染造成的皮膚吸收劑量、放射損傷合并燒傷或沖擊傷”等[4]。主要存在的問題有：(1)針對輻射傷員的專用分類方法，它的分類對象不包含非放射損傷的傷員，特別是重癥傷員，而實際救援的任務范圍中顯然涵蓋了這類傷員，因此使用此方法雖然針對性突出，但也具有一定的局限性和疏漏。(2)分類的判斷方法中很多依據劑量估算，而無論是γ或β射線外照射、吸入性內照射還是污染皮膚吸收劑量或劑量當量值的估算，都需要復雜的計算過程，而且會有很多因素影響估算結果的準確性，特別是在現場情況下，短時間內對大量人員特別是沒有劑量監測手段(佩戴個人劑量計)的公眾人員進行劑量重建估算并據此進行分類，這種方法無論是從可行性還是時效性上來講都存在較大問題，至少作為通用型分類方法加以應用的限制因素很多。二是《核和輻射事故醫學響應程序WS/T467-2014》，是目前軍隊和地方核應急系統組織力量借鑒和應用最多的標準之一。主要存在的問題有2個：(1)對于有生命危險的傷員要立刻進行緊急醫學處置，但不能遺漏放射性污染監測環節，在條件允許的情況下(如不影響救治時)，可采取邊救治邊檢污的方式，以及對污染性傷口或其他污染程度高的部位進行局部洗消，然后再后送醫院。(2)該標準中還建議將無污染無損傷人員以及經去污達標后的無損傷人員作登記后自行離開的處理方式，該處理方式為終止醫學干預行為。而根據《核和輻射突發事件心理救助導則GBZ/T 262-2014》，在反應堆(動力堆、研究堆)核事故中，受照射者、公眾以及應急響應人員都是屬于心理救助的對象[6]。需要有專業的心理救助人員在現場進行及時和針對性的有效心理干預，危機事件造成的不同程度的心理障礙發病時間不同，均應盡早進行干預，而現場心理救助的對象主要針對出現急性心理應激障礙的人員或群體，沒有出現心理障礙癥狀的人員，也應當后送至指定的醫院進行心理護理或預防干預。

1.2 關聯法規預案體系

核事故醫學救援工作流程的具體體現形式為方案預案，包括行動預案、技術方案、演練方案等內容。我國的核事故應急救援組織體系分為地方和軍隊兩個系統，而軍隊所擔負的核事故醫學救援任務既包含平戰時軍隊核設施、核武器核事故醫學應急保障任務，也包含對地方核電站等大型核設施核事故的醫學應急支援任務。部分軍隊核應急衛勤保障力量被納入至國家核應急救援力量體系，兼具國家核應急醫學救援分隊、技術支持中心或培訓基地等組織機構資質。因此，在制定和修訂核事故醫學救援方案預案時，應當遵循國家、軍隊相關的法律法規、行動導則以及預案；主要包括：《中華人民共和國放射性污染防治法》、《國家突發公共事件總體應急預案》、《國家核事故應急預案》、《中國人民解放軍核事故應急工作條例》、《軍隊處置突發事件總體預案》、《軍隊處置核事故應急預案》以及各軍兵種處置核事故相關預案等；將涉及到核事故的處置原則、應急程序和內容以及處置要點等方面的要求作為制定方案預案和明確工作流程的主要依據。

2 分類處置工作流程的優化

核事故現場及周邊行動限制區域的劃分是根據現場輻射劑量率水平而定的，主要分為3個區域(如圖1所示)。一是控制區，即熱區，它的邊界輻射劑量率為0.1 mSv/h以上，其中高于10 mSv/h劑量率的區域稱為危險區。二是監督區，即溫區，內邊界的劑量率水平控制在0.1 mSv/h以下[6-7]，醫學救援行動在此區域內展開，且必須始終位于控制區的上風向一定距離外的區域，以避免放射性煙羽早期擴散帶來的污染損害，要根據現場風向風速變化和劑量率水平的升高及時調整部署方位[8]。三是非限制區，邊界劑量率水平低于0.01 mSv/h。傷員沿風向從控制區進入醫學救援區到離開救援區，稱為傷員的通過流程。期間，救援人員在指定區域內針對傷員開展的有序的多環節干預行動，稱為救援的工作流程。

圖1 核事故現場區域劃分

圖2 傷員快速通過流程示意圖

圖3 核事故醫學救援隊展開布局及工作流程示意

2.1 傷員通過流程

將不同傷員的通過流程按照2個階段進行劃分(如圖2所示)，具體分為4種類型，通過流程的設計結果為：

第Ⅰ階段：A型傷員，即急救傷員，第Ⅰ階段通過流程為從檢傷分類→救護檢測；B型傷員，即非急救傷員，第Ⅰ階段通過流程為從檢傷分類→污染檢測。

第Ⅱ階段：將A型和B型傷員細分為A1、A2、B1、B24個類型傷員，具體為：A1型傷員，即生命危險傷員，第Ⅱ階段通過流程為從救護檢測→緊急后送；A2型傷員，即穩定后可洗消傷員，第Ⅱ階段通過流程為從救護檢測→去污復檢→后送或專科后送；B1型傷員，即污染傷員，第Ⅱ階段通過流程為從污染檢測→去污復檢→后送或專科后送；B2型傷員，即無污染人員，第Ⅱ階段通過流程為從污染檢測→后送。

綜上，對不同類型傷員的通過流程的整合結果如表1所示。

表1 傷員通過流程優化結果

注：B2型傷員包括無污染輕傷員，因通過流程無區別，故不在此作區分表述。

2.2 救援工作流程

按照傷員通過流程設計結果，根據核事故醫學救援隊的編配組成，對現場救援工作流程進行相應地優化設計。

2.2.1 作業區域劃分及配置區分 按照先急后緩、先污染后清潔的順序將作業區域劃分為5個部分(如圖3所示)：(1)分類區：靠近控制區最近的區域，分為2個功能模塊，此區域展開的組室為分類后送組和偵檢組；(2)處置區：分為2個功能模塊，展開組室包括救護組和洗消組；(3)后送區：按照清潔程度分為2個部分，分別是污染后送場(急救車后送危重傷員)和清潔后送場(傷員運輸車后送清潔傷員)；(4)指揮區：指揮組在此展開；(5)保障區：分為2個功能模塊，醫療保障帳篷和后勤保障組在此展開。傷員處置工作從分類區開始，經單向流程，至后送區結束。不同類型的傷員經過的通道分別用3種不同顏色加以區分，其中紅色為急救通道、黃色為洗消通道、綠色為清潔通道。

2.2.2 分類工作流程 傷員分類環節共分為2次，各遵循1個指標。第1次分類，判斷指標為“是否需要急救”；第2次分類，判斷指標為“是否需要洗消”。依據指標判定結果，將傷員分至下一處置環節，如表2所示。

表2 分類判斷指標及方法

2.2.3 處置工作流程 (1)分類后送組處置流程：判別傷員傷情→填寫傷票→搬運和抬送重傷員至救護組→引導輕傷員至偵檢組→危重傷員后送途中伴隨救護；(2)救護組流程：接收傷員(優先處理危及生命的外傷、出血和休克等重傷員)→對癥處理、平穩生命體征→除去體表衣物→收集并標記→進行體表污染檢測→對重傷員污染傷口進行局部洗消→立即后送→完善醫療文書→引導穩定型污染傷員至洗消組→引導穩定型無污染傷員至后送區；(3)偵檢組處置流程：接收傷員→體表放射性污染檢測→對有污染傷員在傷票上標注污染部位、劑量率→鼻咽拭子采集→引導至洗消組→無污染人員引導至清潔通道登記；(4)洗消組處置流程：接收污染傷員→指導傷員去除體表衣物→收集并標記→指導全身和重點部位洗消→污染復檢→判斷洗消是否達標→指導復洗或引導至后送區。

3 討論

核事故傷員分類處置流程的優化，目的是簡化分類的環節和對象，以達到有效縮短通過流程，提高現場處置的時效性，為后續診治工作奠定基礎和贏得時間。在流程的優化過程中應當遵循科學、必要、據實的原則。即不能違反防護準則、不能忽略必要環節、不能脫離現場實際。避免出現為了簡化環節而減少必要處置措施、降低干預優先級別、增加污染風險等弊端或誤區。應當以任務目標為導向，遵循原則，借鑒理論，在準確考量人員裝備配置實際的基礎上構建較為合理的流程，通過在訓練演練實踐中不斷總結經驗，并伴隨技術裝備的發展和突破，不斷更新完善核事故醫學處置流程。現階段，只要做到合理配置崗位力量，即使在不減少環節數量的基礎上，通過疏通擁堵環節，一樣能夠達到優化流程、提高時效的目的。

[1] GB/T 17982-2000，核事故應急情況下公眾受照劑量估算的模式和參數[S].

[2] 陳肖華，聶歲峰. 核與輻射突發事件的醫學救援[J]. 軍事醫學, 2011, 35(3): 161-164. DOI:10.3969/j.issn.1674-9960.2011.03.001.

[3] 付熙明，袁龍，劉英. 核事故場外應急計劃區分類設置研究[J]. 中國輻射衛生, 2015, 24(1): 16-19.

[4] GBZ/T 255-2014，核和輻射事故傷員分類方法和標識[S].

[5] GBZ 113-2006，核與放射事故干預及醫學處理原則[S].

[6] IAEA Emergency Preparedness and Response Series. Method for Developing Arrangements for Response to a Nuclear or Radiological Emergency[R]. Vienna: IAEA, 2003.

[7] IAEA Safety Standards Series No.GS-G-2.1. Arrangements for Preparedness for a Nuclear or Radiological Emergency[R].Vienna: IAEA, 2007.

[8] IAEA Safety Standards Series No.GSG-2. Criteria for use in preparedness and response for a nuclear or radiological emergency[R]. Vienna: IAEA, 2011.

(本文編輯：林永麗)

Optimized design of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents

LiuShufeng,MaDexun,XuJiawen,YinAimin,WangLi,LiuChengjun

(RadiologicalDamageDetectionandTreatmentCenterAffiliatedtoNo.401Hospital,CPLA,Qingdao266101,China)

Objective To explore routes for the optimization of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents.Methods The present working procedures were reorganized and redesigned in accordance with the feature and pattern of the medical mission, as well as the practical organization of medical support teams in case of nuclear accidents.Results Through optimized procedures, the casualties were integrated from multiple types to simpler types: i.e. the A1 casualty type that would go through 3 steps and A2 would go through 4 steps; B1 casualty type would go through 3 steps and B2 casualty type would go through only 2 steps. The triage work flow was optimized to 2 steps, and treatment work flow was also optimized and clarified.Conclusion Casualty triage was permeated in the whole process of medical rescue mission, for this reason, the responsibilities and divisions of work for various teams should be elaborated and clarified on the basis of optimized work procedures, and they should be demonstrated and further rectified in practical work.

Nuclear accident; Medical support; Casualty triage

軍隊2015年度后勤計劃項目(CJN15J001)

266101 山東 青島，解放軍第四○一醫院嶗山分院核輻射損傷檢測與救治中心

馬得勛，電子信箱：409_ywc@163.com

R827.31

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.001

2016-10-29)