肺頭比在評估胎兒肺囊腺瘤樣病變預后中的價值

張君　何曉琴

【摘要】 目的：探討肺頭比（CVR）在胎兒肺囊腺瘤樣病變（CCAM）預后評估中的價值。方法：分析本院2015年1月-2016年11月產前超聲診斷為肺囊腺瘤樣病變的胎兒共74例，均測量胎兒CVR，根據CVR測值分為CVR<1.6組66例及CVR≥1.6組8例，并追蹤其臨床預后。結果：74例肺囊腺瘤樣病變胎兒中，CVR<1.6組孕期均無水腫出現，出生后均存活且無呼吸系統癥狀；CVR≥1.6組中5例（62.5%）合并胎兒水腫，7例（87.5%）出生后出現呼吸系統癥狀，6例存活，2例引產。兩組胎兒產前水腫及出生后呼吸系統癥狀發生情況比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：肺囊腺瘤樣病變不合并胎兒水腫時預后良好，CVR是產前評估胎兒肺囊腺瘤樣病變預后的有效指標，CVR≥1.6與胎兒水腫及出生后出現癥狀相關。

【關鍵詞】 先天性肺囊腺瘤樣病變； 超聲檢查； 產前； 肺頭比

【Abstract】 Objective：To investigate the value of cystic volume ratio （CVR） for prognosis evaluation in fetal congenital cystic adenmatiod malformation （CCAM）.Method：74 cases with fetal CCAM diagnosed by prenatal ultrasound in our hospital from January 2015 to November 2016 were selected as objects.According to the measured value of CVR，they were divided into CVR<1.6 group of 66 cases，and CVR≥1.6 group of 8 cases.The fetal CVR and their clinical prognosis were observed.Result：In 74 cases of fetal CCAM，there were no edema during pregnancy or respiratory symptoms after birth in CVR<1.6 group.In CVR≥1.6 group，5 cases （62.5%） combined with fetal hydrops，7 cases （87.5%） with respiratory symptoms after birth， 6 patients survived，2 cases of abortion.The differences of incidence of fetal hydrops and respiratory symptoms after birth between two groups were statistically significant（ 字2=34.13，38.42，P<0.01）.Conclusion：The prognosis of CCAM without fetal edema is good，CVR is a valid indicator of prenatal evaluation of fetal cystic adenomatoid lesions prognosis，CVR≥1.6 related to fetal and postnatal symptoms.

【Key words】 Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung； Ultrasound diagnosis； Prenatal； Congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Care Hospital，Xiamen 361003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.005

胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形（Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM）是一種肺組織錯構畸形[1-3]。組織學上以支氣管樣氣管異常增生，缺乏正常肺泡為特征，提示正常肺泡發育受阻。CCAM的具體發生率尚不清楚，其發病率為2.86/10萬～4.00/10萬，據報道胎兒肺部腫塊病變中，76%～80%為胎兒CCAM[1]。產前超聲檢查有助于明確CCAM的分型，應用肺頭比（congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）對胎兒臨床結局評估具有積極的意義[4-5]。故本研究旨在探討CVR在產前胎兒肺囊腺瘤樣病變預后評估的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年11月在本院行產前胎兒超聲檢查發現肺囊腺瘤樣病變的胎兒74例，追蹤隨訪其臨床結局及預后。孕婦年齡17～40歲，中位年齡為31歲，孕周18+4～38+2周，中位孕周為28+3周。胎兒超聲檢查時均測量CVR，根據CVR測值分為兩組，CVR<1.6組66例及CVR≥1.6組8例。

1.2 儀器 選用GEVolusonE8、PHILIPS iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1～5 MHz。

1.3 方法 孕婦取仰臥位，常規行超聲系統篩查，按照超聲指南規范逐個系統篩查，發現胸部有腫塊時，下列表現提示胎兒CCAM：（1）胎兒CCAM的產前超聲表現為胸腔內實性強回聲或囊實性混合回聲包塊；（2）彩色多普勒顯示包塊供應血管來自正常肺動脈時，考慮為胎兒CCAM；（3）測量腫塊體積并計算CVR，CVR測量方法：（腫塊長×寬×高×0.523）/頭圍，單位均為cm[5]；（4）胎兒CCAM腫塊可能很大，內部含有大囊，占據大部分胸腔[6-12]，心臟及縱隔受壓移位，偏向對側，同側及對側肺明顯受壓，易引起肺發育不良和胎兒水腫，產前每隔2～3周復查超聲。出生后隨訪胸部CT及手術病理結果，并與產前超聲結果對照分析，引產病例行尸體解剖檢查。本研究均經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CCAM胎兒產前水腫及產后呼吸系統癥狀發生情況比較 兩組產前水腫及產后呼吸系統癥狀發生情況比較，差異均有統計學意義（ 字2=34.13、38.42，P<0.01），見表1。

2.2 產前超聲聲像圖特征 74例胎兒CCAM中，左側胸腔26例，右側胸腔48例；CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAM Ⅲ型14例（18.9%）。其中1例CCAM Ⅱ型合并肺隔離癥（Pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例為18-三體合并開放性脊柱裂、檸檬頭、香蕉腦，1例CCAM合并雙側唇裂并腭裂，1例合并腎囊腫，1例合并腦室增寬，1例合并右側支氣管閉鎖可能，1例患兒為18-三體。其中1例18-三體和1例CCAM Ⅲ型合并水腫的患兒引產，其余均存活。典型例圖見圖1。

2.3 隨訪結果及臨床預后 72例（97.3%）全部存活，2例（2.7%）分別在24周及26周出現胎兒水腫，其中1例染色體異常，孕婦及家屬要求選擇引產。23例（31.1%）隨孕周增大，腫塊縮小或“消失”，但其中的17例出生后行胸部CT均見腫塊，6例未行胸部CT檢查。43例出生后接受手術治療，術后病理結果顯示均為肺囊腺瘤樣病變。

3 討論

3.1 先天性肺囊腺瘤樣病變（CCAM）病因和分型 CCAM是胎兒常見的肺部腫瘤之一，有研究認為CCAM出現在假腺期（7～17周）[13]。由于支氣管樣氣管異常增生、正常肺泡發育受阻，也有學者認為本病為支氣管閉鎖，閉鎖遠端肺組織發育不良的一種繼發改變[12]。Sanders[1]根據顯微鏡和大體解剖特征將胎兒CCAM分為3種類型：Ⅰ型為大囊型，囊腫大小不等，直徑多為20～100 mm，囊壁厚、光滑，囊腫間可見正常肺組織，占CCAM的60%～70%；Ⅱ型為中囊型，囊腔直徑<20 mm，胸腔內可見多個以無回聲為主的小囊實性包塊，壁薄，囊腫間為不規則的肺組織，占CCAM的10%～15%；Ⅲ型為微囊型，病變內含有大量細小囊腫，囊腫直徑<0.5 mm，呈實質性改變，有大量腺瘤樣結構，內有散在的、薄壁的類似支氣管結構，占CCAM的10%。除上述典型的3種類型外，最近又附加兩種，即0型和Ⅳ型[14-15]。0型為支氣管型，所占比例雖少，但因其阻塞大氣道，預后不良；Ⅳ型為周邊型，表現為周邊間質的大囊泡，直徑常>10.0 cm，在疏松的間質組織表面覆蓋扁平上皮，此型預后較好。

3.2 胎兒CCAM的產前超聲診斷、合并癥及鑒別診斷 CCAM產前超聲主要表現為胸腔內實性強回聲或囊實性混合回聲包塊，囊腫直徑大小不等，微囊型呈實性強回聲，確診依賴于彩色多普勒檢出腫塊供應血管是否來自肺動脈分支[16]。胎兒肺囊腺瘤Ⅰ、Ⅱ型有較明顯的小囊結構，故不易漏診，

Ⅲ型因小囊結構比較小，超聲表現表現很難分辨，只顯示回聲增強腫塊，較易漏誤診。本研究產前超聲診斷CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAMⅢ型14例（18.9%）。

合并癥：當CCAM體積較大時，會出現周圍組織受壓移位，當腫塊壓迫縱隔導致心臟移位及靜脈回流障礙時，易導致胎兒水腫，胎兒水腫是CCAM最嚴重合并癥[17]。導致羊水過多的原因是由于腫塊壓迫食管，從而胎兒吞咽羊水減少，或腫塊本身產生的液體過多所致[18]。當腫塊占據大部分胸腔時，心臟及縱隔可受壓移位，偏向對側，正常肺組織減少，從而引起肺發育不良和胎兒水腫。CCAM還可合并隔離肺、膈疝、腎臟疾病及先天性心臟病等[3]。本研究74例病例中，1例CCAM Ⅱ型合并肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例為18-三體合并開放性脊柱裂、檸檬頭、香蕉腦，1例CCAM合并雙側唇裂并腭裂；1例合并腎囊腫，1例合并腦室增寬，1例合并右側支氣管閉鎖可能，只有1例患兒是18-三體合并CCAM，目前尚無證據顯示CCAM與染色體異常有關[4]。

鑒別診斷包括：（1）PS：超聲表現為肺內實性腫塊，需與微囊性CCAM相鑒別，如彩色多普勒顯示包塊供應血管來自正常肺動脈時，則考慮為CCAM，而PS幾乎所有的動脈供應來自體循環。少數可見CCAM合并PS時，可觀察到腫塊的滋養血供來自體循環和肺動脈的分支。（2）神經源性腫塊：來自后縱隔，需認真掃查此腫塊與腎上腺的關系，必要時進一步檢查。（3）先天性膈疝：膈發育缺陷導致的腹腔內容物疝入胸腔所致，大多發生于左側胸腔，當胃泡出現于左側胸腔時，應考慮膈疝，當右側膈疝時，可見部分肝臟或腸管疝入胸腔，仔細掃查可見膈肌發育不完整，從而與CCAM相鑒別[19]。（4）支氣管閉鎖：滋養血管均來自于肺動脈，與CCAM較難鑒別，但支氣管閉鎖常表現為雙肺體積增大，回聲增強，心臟受壓變小，而CCAM常表現一側病變。

3.3 肺頭比與CCAM的預后關系 肺部CCAM可導致胎兒水腫及肺發育不良[20]，Crombleholme等[5]提出用CVR值來判斷肺發育程度，并預測胎兒水腫及預后，當CVR≥1.6，CCAM胎兒90%以上發展為胎兒水腫，預后較差，病死率較高，提示胎兒需要密切觀察甚至宮內干預[6-7]。本研究測量CVR，并將其分為兩組，即CVR≥1.6組和CVR<1.6組。結果顯示當CVR≥1.6時，胎兒腫塊較大，易壓迫心臟及縱隔，并使其移位，偏向對側，從而引起胎兒水腫；當腫塊壓迫食管時，胎兒吞咽羊水困難，易導致羊水過多，出生后出現呼吸系統癥狀的發生率要高于CVR<1.6的胎兒。當產前超聲診斷胎兒為CCAM Ⅰ型并合并胎兒水腫時，可在超聲引導下行囊腫穿刺抽液術，減少胎兒壓迫癥狀。當診斷為CCAM Ⅲ型并合并胎兒水腫時，可以使用激素治療，減輕水腫及腫塊大小[11]。故CVR≥1.6是胎兒是否引起水腫的一個敏感指標，也是評價預后及出生后是否出現呼吸系統癥狀的一個有效指標。

3.4 CCAM胎兒的預后 產前超聲認為胎兒CCAM隨孕周增大而逐漸消失，產后隨訪行CT檢查，發現腫塊依然存在，并非真正的消失。造成這種“假象”的原因，可能是產前胎兒隨著孕周的增大，正常的肺組織發育也越來越大，腫塊相對減小，腫塊與正常肺組織的界限不清，但實際腫塊沒有消失，仍然存在。胎兒CCAM Ⅰ型及Ⅱ型占整個肺囊腺瘤樣病變的90%，當無合并胎兒水腫時，預后良好；胎兒CCAM Ⅲ型合并胎兒水腫時，預后差[10]。

綜上所述，胎兒CCAM不合并胎兒水腫時預后良好，CVR是產前評估胎兒CCAM是否水腫的一個敏感指標，故CVR對胎兒CCAM產前評估及出生后治療具有重要的價值。

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（收稿日期：2016-12-06） （本文編輯：周亞杰）