腹腔鏡闌尾切除術中倒“8”字闌尾殘端包埋法與荷包包埋法的隨機對照研究

張冬輝　莊哲宏　張劍寶

【摘要】 目的：探析腹腔鏡闌尾切除術下倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法的臨床效果。方法：選擇于2015年1月-2016年6月到本院進行腹腔鏡手術治療的128例闌尾炎患者作為研究對象，根據術中闌尾殘端包埋類型的不同將患者分為兩組，觀察組66例行腔鏡下倒“8”字縫合法包埋闌尾殘端，對照組62例行腔鏡下荷包縫合法包埋闌尾殘端，對兩組患者的操作成功率及操作完成時間、術后并發(fā)癥進行對比分析。結果：經過治療后觀察組包埋操作成功率90.9%，完成操作時間（2.24±0.97）min，并發(fā)癥9例；對照組包埋操作成功率54.8%，操作完成時間（4.91±1.67）min，并發(fā)癥11例。兩組患者的操作成功率、完成操作時間比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：腔鏡下“8”字縫合闌尾殘端包埋方法是一種簡便易行且安全的闌尾殘端包埋方法。

【關鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術； 殘端包埋

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of inverted “8” stitching for laparoscopic appendectomy.Method：128 patients with appendicitis who underwent laparoscopic appendectomy in our hospital were selected from January 2015 to June 2016.According to the type of appendectomy，they were divided into two groups，the observation group of 66 patients were given inverted “8” suture to embed appendix stump with laparoscopy， the control group of 62 patients were given purse-string suture to embed appendix stump with laparoscopy.The success rates，completed time of suture， and the postoperative complications of two groups were analyzed.Result：After the treatment，in the observation group the success rate of embedding suture was 90.9%，the suture time was （2.24±0.97）min and the complication were 9 cases；in the control group，the success rate of embedding suture was 54.8%，the time of suture was （4.91±1.67）min and the complication were 11 cases.Compared the success rate and suture time of two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complications of two groups was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：The method of inverted “8” suture to embed appendix stump for laparoscopic appendectomy is an easy and safe appendix stump embedding method.

【Key words】 Laparoscopic appendectomy； Stump embedding

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.001

腹腔鏡闌尾切除術（LA）是腹腔鏡微創(chuàng)手術最早發(fā)明的術式之一，早在1983年德國婦科醫(yī)生Semm就第一次報導了LA[1]。我國于上世紀90年代引進該項手術技術，而后迅速推廣，目前已發(fā)展成為闌尾切除術的首選術式[2-3]。可以說，有關該術式的各項技術已相當成熟，但有關闌尾殘端處理、包埋方面，卻一直沒有形成約定俗成的常規(guī)方法。本院自2015年1月-2016年6月用腔鏡下倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法處理闌尾殘端66例，與同期腔鏡下荷包縫合闌尾殘端包埋方法處理闌尾殘端62例作前瞻性對照研究，得到了較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2015年11月-2016年6月到本院進行LA的128例闌尾炎患者作為研究對象，其中包括男75例，女53例；年齡7～88歲，平均（38.2±16.1）歲。將患者按照住院號單雙數分為兩組，住院號單數為觀察組66例，術中使用倒“8”字縫合包埋法處理闌尾殘端；雙號為對照組62例，術中使用荷包縫合包埋法處理闌尾殘端。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、病理類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。（1）納入標準：①發(fā)病72 h以內的化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；②急性單純性、慢性闌尾炎；③術前無嚴重基礎疾病，可耐受腹腔鏡手術；④同意行腹腔鏡手術且同意參與此項研究的患者[4-5]。（2）排除標準：①發(fā)病超過72 h或已形成闌尾周圍膿腫；②腹腔內考慮有廣泛粘連、層次不清者；③有嚴重心、肺、腎病或其他嚴重合并癥不能耐受手術者；④不同意參與此項研究的患者[6]。進行此項研究的主刀者皆為本科的四位主治醫(yī)師以上職稱的胃腸專科醫(yī)師，每位醫(yī)師都有100例以上的開放式闌尾切除術并已完成30例LA的學習曲線[7]。筆者將術者在術中放棄包埋縫合、無法完成殘端包埋縫合和雖完成包埋縫合后打結時無法完整包埋殘端的操作都定義為包埋失敗。為避免出現腸瘺等并發(fā)癥，并避免術者主觀意向造成的實驗誤差，兩組患者的殘端包埋縫合操作嘗試都被要求僅進行一次，包埋失敗后即改用殘端結扎、套扎、HEM-LOCK結扎殘端，放棄殘端包埋，殘端處理不滿意的放置腹腔引流管，1～3 d拔除。包埋時間以縫針進入腹腔開始計時，以完成包埋剪斷縫線結束計時。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)操作 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，手術開始后酌情調至頭低左傾位以利于暴露回盲部。主刀立于患者左側，扶鏡手立于主刀右側，顯示器置于術者對面。開放法在臍下緣置入10 mm Trocca作為觀察孔，建立氣腹后置入10 mm 30°鏡，探查腹腔情況后，于麥氏點左側對稱點置入5 mm Trocca 為主操作孔，副操作孔的設置依闌尾位置而定。筆者建議盡量按照自己的操作習慣或遠離闌尾設置更方便操作，常見的位置有：麥氏點、腹壁下血管外側（腹股溝管內環(huán)口）、恥骨上右側腹直肌外側緣等處。吸盡腹腔膿液，分離暴露闌尾，超聲刀或電刀切斷分離闌尾系膜，游離闌尾根部至狹窄處下1 cm。7號絲線結扎闌尾根部，超聲刀或電切距結扎線0.3～0.5 cm處切斷闌尾，燒灼殘端黏膜面。

1.2.2 腔鏡下“8”字縫合闌尾殘端包埋方法 經

10 mm Trocar將2-0可吸收微橋帶針縫線長10～15 cm置入腹腔；術者右手持針器鉗夾持針后三分之一，左手用無創(chuàng)抓鉗輕夾闌尾殘端（如結扎牢靠也可鉗夾結扎線）向上牽引出張力，由于結腸腸管呈向心性內收的生理特點，此時盲腸大多會以已被切除的闌尾系膜為中心形成一個向內或向下的凹面（如果是盲腸外側位闌尾，則可能形成一個向外的凹面），見圖1。縫合第一、二針：以距闌尾根部5～8 mm盲腸壁為進針點，縫針由凹面上側或內側盲腸壁進入凹面，出針后不換針隨即從凹面內對側進針，從凹面下側或外側盲腸壁出針，針距、針間距不超過3 mm，針深至漿肌層即可，見圖2、3。第三、四針：距第一針進針點3～5mm的結腸帶內側進針、外側出針，不換持針，隨即再從距第二針出針點外側3～5 mm的盲腸壁進針、出針完成操作，距闌尾根部結扎線的距離及針距、針深同前，見圖4、5。剪去縫針取出，左手分離鉗夾持微喬線的兩端，右手分離鉗或持針器將闌尾殘端反推進縫線形成的“口袋”內，隨即左手分離鉗抽緊縫線收緊袋口，見圖6。松開縫線，無張力鏡下打結，完成闌尾殘端包埋，見圖7。對于闌尾是盲腸外側位或其他特殊位置的病例，僅需依據操作原則作出相應改動，就可以順利完成所要求的技術操作。該操作規(guī)范遵循先下后上、先右后左的原則，與“8”字縫合順序相反，故筆者稱之為倒“8”字縫合。

1.2.3 腔鏡下荷包縫合闌尾殘端包埋方法 經10 mm套管將2-0縫針放入腹腔，帶線長約15 cm。充分暴露闌尾殘端，由盲腸內側緣進針進行荷包縫合，進針點距闌尾根部5～8 mm，縫至盲腸外后方時須將針反持，完成下方和內側的縫合。荷包縫合完成后用鉗輕輕反推闌尾殘端至腸腔內，同時收緊荷包線打結[8]。

1.3 觀察指標 觀察操作完成時間、操作完成成功率及手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術后并發(fā)癥共20例，觀察組切口感染6例，盆腔膿腫3例；對照組切口感染7例，盆腔膿腫3例，術后早期炎性腸梗阻1例，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組包埋操作完成時間（2.24±0.97）短于對照組（4.91±1.67）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組包埋操作成功率90.9%高于對照組率54.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

與傳統(tǒng)開放闌尾切除術常規(guī)的結扎闌尾根部、荷包縫合殘端包埋不同，自開展腹腔鏡闌尾切除術（LA）以來，就沒有一個約定俗成的殘端處理方法。其殘端夾閉方法甚多[5，9-12]，卻大多并不要求包埋[11，13-15]。也有報道LA不做殘端包埋會導致闌尾殘株炎、殘端瘺、腹腔粘連和感染發(fā)生率的上升[5，9，16-18]，但LA術中包埋闌尾殘端的做法仍無法普及。分析其中原因不外乎以上殘端夾閉方法簡單、并發(fā)癥少，而在臨床實踐中又沒能找到簡便易行的腔鏡下殘端包埋方法有相當大的關系。許多文獻[17，19-20]介紹了腔鏡下闌尾殘端包埋方法，方法大體上與開放手術相同。但由于該方法要求術者在雙手操作、鏡下對抗牽引不良的情況下頻繁變換持針、倒針縫合，對操作者的手術技巧有較高的要求，難以很好掌握。除了操作時間明顯延長之外，勉強完成操作有可能由于針深不夠、針距不均易引起盲腸漿膜層撕裂或殘端從兩針間脫出而造成包埋失敗，遇上盆位、盲腸后、外側位等特殊位置闌尾或盲腸炎性水腫明顯的患者，操作失敗率更高，反而容易引起術后殘端并發(fā)癥。本組介紹的倒“8”字縫合闌尾殘端包埋方法經臨床實驗證明其簡便易行，僅需在鏡下變換持針一次，不需倒針縫合，比鏡下荷包縫合容易掌握，且殘端包埋確實可靠，失敗率明顯低于對照組（P<0.05）。包埋操作時間僅（2.24±0.97）min，明顯比后者短（P<0.05），手術并發(fā)癥發(fā)生率沒有上升。可在不明顯增加手術時間和手術并發(fā)癥的情況下，有效地消滅腹腔內的組織粗糙面，減少腸粘連、腹腔感染發(fā)生的可能，而妥當地包埋殘端可以有效地防止殘端結扎不當造成的闌尾殘端瘺和殘株炎等并發(fā)癥。

觀察組和對照組的包埋失敗率9.1%和45.2%，都比較高，分析其客觀原因如下：（1）特殊位置的闌尾如盲腸外側位、肝下闌尾等；（2）盲腸后位和盆位根部埋在腹膜外的闌尾；（3）發(fā)病時間長、闌尾炎癥嚴重或根部穿孔導致盲腸壁嚴重水腫、變硬、變脆，勉強包埋會引起盲腸壁撕裂，這是闌尾殘端包埋失敗的最普遍原因。前兩種情況建議增進腹腔鏡下操作技術，充分游離闌尾根部后再做包埋，必要時在右側腹壁加一個穿刺孔以改善操作條件，第三種情況建議放棄包埋，采用其他更為妥當的殘端處理辦法。

臨床實踐中筆者總結出倒“8”字殘端包埋操作注意要點：（1）完整分離闌尾系膜，裸露距闌尾根部盲腸壁約1 cm。這樣操作可有效暴露盲腸壁原闌尾系膜附著的凹面，此處是倒“8”字縫合第一針的進出針處，是殘端包埋縫合成功與否的關鍵。如果闌尾系膜分離不完整，縫合操作時既容易誤傷系膜血管造成血腫，又容易因闌尾根部盲腸壁裸露不足造成進針點與闌尾殘端距離太近或為繞過殘留系膜而針距太寬，從而導致殘端包埋失敗。分離闌尾根部周圍系膜時易引起系膜動脈分支出血，建議手術中用超聲刀或雙極電凝處理根部系膜，熟練操作者也可用單極電凝。（2）闌尾根部7號單線結扎，距結扎線遠端0.3～0.5 cm處電刀或電凝切斷闌尾。殘端留的過短易引起結扎線松脫，過長或雙重結扎則難包埋。而且，雙重結扎會在兩結之間留下有分泌作用的闌尾黏膜，容易引起粘液引流障礙導致闌尾殘株炎，所以本組不鼓勵闌尾殘端雙重結扎[5]。用HAM-LOCK和鈦夾結扎的闌尾殘端時，由于殘端較大難以包埋或包埋容易損傷腸壁進而引起腸瘺，不宜作包埋。（3）2個0號可吸收微橋縫線第一、二針從上方或內側縫進“凹面”后又從下方或外側出“凹面”，要求距結扎線約0.5 cm，針距不超過3 mm，距離殘端太近會造成殘端難包埋，針距太寬將導造成包埋時殘端從第一、二針之間脫出而導致包埋失敗，這是本組病例包埋失敗操作中最常見的技術失誤。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：周亞杰）