植入支架后就萬事大吉了嗎

陸志剛+董志峰

從心血管病的研究來說，近30年最突出的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，當(dāng)屬冠脈內(nèi)介入治療技術(shù)，其全稱是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)及支架植入治療（PCI）。其過程是，在冠脈造影檢查中若發(fā)現(xiàn)明顯狹窄或堵塞的血管，則將一個(gè)可充氣的球囊經(jīng)過伸入冠脈的導(dǎo)管送至病變部位，通過給球囊多次充氣放氣來預(yù)擴(kuò)張病變部位。之后為了防止冠脈塌陷及再狹窄，會(huì)將一個(gè)金屬支架套在球囊上，球囊充氣后連同支架一起把血管撐開，放氣后球囊和管壁分離，但金屬支架仍然擴(kuò)張，對(duì)血管保持持續(xù)支撐，從而讓血流再通。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)及支架植入治療的快速發(fā)展結(jié)束了只有心臟外科手術(shù)才能重建冠脈血運(yùn)的歷史，還具有對(duì)患者創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后患者恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，從而能夠明顯降低不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者的死亡率，提高穩(wěn)定性心絞痛患者的生命質(zhì)量。

但支架植入之后，是否是一勞永逸了呢？

現(xiàn)在不少患者在裝了心臟支架、癥狀得到改善后，就自認(rèn)為萬事大吉了，往往不注意生活方式和正規(guī)的藥物治療，有些患者在術(shù)后幾年內(nèi)就出現(xiàn)了再次心絞痛甚至更嚴(yán)重的心臟事件。作為一名醫(yī)生，這是最不愿意看到的。人體的血管就像航道一樣，雖然我們通過支架介入治療把嚴(yán)重堵塞的“航道”打通了，但能否長(zhǎng)期通暢，關(guān)鍵還在于如何減少“淤泥”的繼續(xù)淤積。那么如何科學(xué)地養(yǎng)護(hù)冠脈這條“航道”呢？

接受健康教育

人到中年的全體國(guó)民，尤其是接受過支架植入的患者，都應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受心血管疾病方面的科普知識(shí)，尤其是冠心病防治知識(shí)這方面的教育。支架介入治療只是治療冠心病的一種方法，并且是萬不得已的行為，并不能夠根治冠心病，一般只處理狹窄程度超過 70%的血管，對(duì)于其他輕中度病變的血管，仍需要積極的藥物治療等手段，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防其進(jìn)展。即使使用了藥物涂層支架，血管腔仍有一定概率（如藥物洗脫支架有5%左右） 再度狹窄。再狹窄多半發(fā)生在植入支架后的6～9個(gè)月，因此患者應(yīng)在術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查冠脈造影。支架植入后，患者需要長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物防止支架內(nèi)再長(zhǎng)血栓。

此外，支架治療對(duì)已損傷的心肌效果有限。對(duì)于一部分手術(shù)做得較晚的患者，特別是心肌梗死后患者，由于心臟損傷較重，介入治療雖然能夠改善缺血區(qū)域的血供，但對(duì)已經(jīng)損傷的心肌效果有限。因此這類患者還需要繼續(xù)接受正規(guī)的心臟康復(fù)和針對(duì)心功能不全的診治措施。

臨床上部分冠脈內(nèi)植入支架的患者擔(dān)心支架移位或脫落等問題，甚至產(chǎn)生了胸部不適等非特異癥狀，其實(shí)大可不必過分緊張。介入支架一般采用的都是合金材料，具有很強(qiáng)的支撐力、耐腐蝕性和塑形記憶功能，不會(huì)生銹和塌陷。術(shù)中操作擴(kuò)張支架時(shí)給予的高壓力超過汽車輪胎壓力的6～8倍，使支架緊緊鑲嵌于冠狀動(dòng)脈壁上，因此不會(huì)移位脫落。

健康的生活方式

任何—例動(dòng)脈粥樣硬化患者，可能冠脈造影上只顯示某處冠脈狹窄，但從整體看，一旦冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有斑塊形成，就預(yù)示整個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)程已經(jīng)啟動(dòng)。冠脈內(nèi)支架植入可以解決狹窄程度較重的病變，一些輕度病變有時(shí)甚至連冠狀動(dòng)脈造影都難以發(fā)現(xiàn)，卻常常是急性冠脈綜合征的“罪犯病變”。所以，對(duì)冠狀動(dòng)脈的整體保護(hù)比治療局部斑塊重要得多，在接受支架介入治療后，規(guī)范的延續(xù)治療和健康的生活方式仍然是必不可少的。其中健康的生活方式包括飲食控制，多食水果蔬菜、少油膩，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心態(tài)平和，戒煙戒酒等健康的生活習(xí)慣。部分患者還需要接受正規(guī)的心臟康復(fù)治療，這對(duì)預(yù)后也十分重要。

按照醫(yī)囑診治

冠心病的二級(jí)預(yù)防非常重要。所謂二級(jí)預(yù)防，是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生了心血管事件的患者，預(yù)防再次發(fā)生心臟事件。簡(jiǎn)單說來用英語字母表示為ABCDE。

A 阿司匹林（Aspirin）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。植入支架及急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，需要阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板一年，一年后停用氯吡格雷，終身服用阿司匹林。服藥期間需注意有無出血現(xiàn)象，如皮膚黏膜及消化道出血，注意大便顏色是否有異常，如出現(xiàn)黑色大便并與飲食無關(guān)，則需及時(shí)就診以早期發(fā)現(xiàn)消化道出血情況。

B β-受體阻滯劑（B-blocker）的使用及血壓的良好控制（Blood pressure control）。其中β-受體阻滯劑可改善心肌缺血。

C 血脂達(dá)標(biāo)（Cholesterol lowing）及戒煙（Cigarette quitting）。此外，服藥期間不要酗酒，否則可增加他汀類相關(guān)肌病的發(fā)生率。只有低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)達(dá)標(biāo)，才能真正降低心血管事件的發(fā)生率，文前病例即由于自行停用調(diào)脂藥物，促進(jìn)了病情的復(fù)發(fā)。此外，有的患者會(huì)問：“我的血脂在正常范圍為何還要服用調(diào)脂藥物？”其實(shí)，除了有高危因素的患者血脂標(biāo)準(zhǔn)比正常人更嚴(yán)格的原因外，他汀類藥物還有穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，斑塊的穩(wěn)定有助于避免發(fā)生心肌梗死。

D 控制糖尿病（Diabetes control），以及飲食控制（Diet）。

E 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（Exercise）及健康教育（Education）。

上海目前每年有3萬例左右接受過經(jīng)皮冠脈介入治療的患者，復(fù)發(fā)率大約在5%～10%。只有繼續(xù)保持運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙，并且力爭(zhēng)血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)，才能有效減少復(fù)發(fā)和其他心血管事件的發(fā)生。

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后要再做冠脈造影的檢查，這樣做的目的是為了盡早發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或血栓的形成。支架一旦發(fā)生再狹窄，可再次行球囊擴(kuò)張，或再次植入支架，或使用藥物球囊擴(kuò)張，解決再狹窄問題。即使無再狹窄，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)冠脈情況對(duì)患者做些用藥調(diào)整。術(shù)后的復(fù)查可以了解強(qiáng)化藥物治療及生活干預(yù)后病變的進(jìn)展情況，以便及時(shí)調(diào)整用藥，避免心梗發(fā)生。

隨防時(shí)間安排：患者冠脈介入術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，以后每半年隨訪一次。在我科，冠脈介入術(shù)后患者隨訪由專職護(hù)士提前一周左右電話通知隨訪的患者，在冠心病介入專題門診由經(jīng)驗(yàn)豐富的冠心病組醫(yī)生了解患者術(shù)后情況，進(jìn)行相關(guān)查體和檢查。

總之，對(duì)冠心病患者的治療不應(yīng)該是對(duì)“罪犯病變”安放個(gè)支架了事，而應(yīng)從對(duì)整個(gè)心血管系統(tǒng)的保護(hù)入手，全面評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹，從整體治療角度對(duì)冠脈病變進(jìn)行全方位的干預(yù)，介入治療和藥物治療并舉，同時(shí)注意生活方式的改善，認(rèn)真執(zhí)行專科醫(yī)師的建議，才能取得最理想的臨床效果。

（陸志剛主任醫(yī)師每周一上午、周三下午有專家門診，周四上午有特需門診）