電針預處理對肝臟缺血再灌注后氧化應激和炎癥反應影響的臨床觀察

唐煒,袁嵐

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電針預處理對肝臟缺血再灌注后氧化應激和炎癥反應影響的臨床觀察

唐煒,袁嵐

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

目的 觀察電針預處理對肝門阻斷的肝臟切除手術患者術后氧化應激反應和炎癥反應的影響。方法 30例擇期在Pringle法肝門阻斷下行肝臟部分切除手術患者,隨機分為電針組和假電針組,每組15例。兩組患者均在術前3 d開始每日1次針刺治療或假針刺治療,穴位選擇雙側日月、氣沖、陽陵泉穴,麻醉方法為靜吸復合全身麻醉。抽取術前及術后6 h、24 h、48 h、72 h各時間點中心靜脈血,檢測其氧化應激反應指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA);以及炎癥反應指標腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素1、6、10(IL-1、6、10)。結果 與假電針組相比,電針組6 h、24 h的SOD活性增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),而MDA水平降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他觀察指標無差異(＞0.05)。結論 電針預處理肝門阻斷患者可以增加術后早期SOD活性、減低MDA水平,從而減輕部分氧化應激反應,但對全身炎癥反應無影響。

針刺;電針;預處理;肝臟缺血再灌注損傷;氧化應激反應;炎癥反應

肝臟缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)是肝臟外科手術中常見的病理過程。在肝臟移植、肝臟良惡性腫瘤、外傷等肝臟手術中,由于需要阻斷入肝血流,不可避免會造成肝臟的缺血再灌注損傷,進而使微循環阻力升高、肝臟解毒能力降低,嚴重者可引起肝功能的損害,甚至肝衰竭。肝臟缺血后的再灌注損傷可能與機體代謝紊亂、免疫反應、局部微循環的改變有關[1-2]。更進一步的研究表明,氧化應激的變化和上調促炎性細胞因子的信號轉導是肝臟缺血再灌注損傷的主要原因,因此抗氧化、抗炎也成為近年來減輕肝臟缺血再灌注損傷最主要的方法。為防止肝臟缺血后的再灌注損傷,肝臟缺血預處理(IP)的概念在2000年被首次提及[3]。動物實驗研究已經表明,2 Hz電針足三里可以通過改變血管活性物質增加大鼠肝臟血液灌注[4]。Chou WC等[5]認為,針刺可能是通過調節自主神經反應,從而增加肝臟血流。而電針預處理對常溫下肝門血管阻斷后的氧化應激和炎癥反應變化情況目前還未見報道,現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選擇上海中醫藥大學附屬曙光醫院2015年3月—2016年6月肝癌患者30例,擇期在常溫肝門阻斷下行肝臟部分切除術。建立獨立的數據管理單位來進行隨機分配和隱蔽。根據受試者進入研究的時間先后順序,采用簡單隨機數字法,根據隨機數字表將30例肝門阻斷下行肝部分切除患者分為電針組和假電針組,每組15例。采用研究者、操作者、統計者三分離。研究者負責研究方案的設計和臨床觀察表的制定,操作者負責資料收集和數據錄入,統計分析人員負責數據清理與統計分析。本研究采用兩次揭盲法,在盲態核查后第一次揭盲,只按統計分析方法計劃進行統計,完成統計分析報告和臨床研究報告后進行第二次揭盲。兩組患者年齡、性別、阻斷時間、補液量、出血量等一般資料相比無統計學差異(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡18～70歲,男女不限,無精神疾病、語溝通障礙的患者;②肝癌診斷明確;③Child肝功能分級1～2級。

1.3 排除標準

①不愿合作者及精神病患者;②妊娠期、哺乳期或正準備妊娠婦女;③過敏體質及對多種藥物有過敏史者;④合并有心血管、腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及功能障礙者;⑤病情危重,難以對手術的安全性作出確切評價者;⑥對經穴循行經線進行過手術的患者;⑦經穴局部有皮膚感染的患者;⑧有上肢或者下肢神經損傷的患者;⑨近4星期內參加過其他臨床試驗患者。

2 治療方法

2.1 電針組

術前3 d開始每日1次針刺治療。乙醇棉球消毒后,針刺者取0.30 mm×40 mm規格的一次性無菌針灸針,取患者的雙側日月、氣沖、陽陵泉穴。日月穴沿第7、8肋間隙向外平刺1寸,氣沖穴和陽陵泉直刺1寸,行平補平瀉手法,得氣后,連接G6805-2電針儀,選連續波型,頻率30 Hz,持續30 min。

2.2 假電針組

在穴位旁開1寸處針刺,其他操作均同電針組。

2.3 麻醉方法

患者在常規氣管插管全身麻醉狀態下完成手術。術前1 d晚口服安定0.1～0.2 mg/kg,術前30 min東莨菪堿0.3 mg肌肉注射。患者進入手術室后進行心電 圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、無創心排量、肌松監測儀、呼吸功能監測、腦電雙頻指數(BIS)監測。行右頸內靜脈穿刺置管,輸注乳酸林格氏液8～10 mL/kg。全麻誘導時依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,芬太尼2～3mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,同時面罩吸純氧,人工輔助呼吸,待肌肉松弛后在喉鏡明視下行氣管內插管,連接麻醉機給予機械通氣。根據術中手術時間,血流動力學參數,BIS值定時追加芬太尼、順式阿曲庫銨,利用TCI靶控技術按需泵注丙泊酚維持麻醉,術畢停藥待患者清醒后拔管。手術中肝門阻斷采用Pringle法,阻斷時間控制在30 min左右。

3 治療效果

3.1 觀察指標

術后6 h、24 h、48 h、72 h各時間點中心靜脈血生化指標,包括超氧化物歧化酶(SOD),丙二醛(MDA),腫瘤壞死因子(TNF-a),白介素1、6、10(IL-1、6、10)。

3.2 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據均以均數±標準差表示,多組間比較采用單因素方差分析(),組間兩兩比較采用最小顯著性差異法(法)。＜0.05認為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

與假電針組相比,電針預處理6 h和24 h后SOD活性顯著增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),MDA活性明顯降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他指標無統計學差異。具體見圖1～6。

注:與基礎值比較1)P＜0.05;與假電針組比較2)P＜0.05,下同

圖2 兩組各時段MDA活性

圖3 兩組各時段TNF-a活性

圖4 兩組各時段IL-1水平

4 討論

本研究發現電針預處理可以增加肝門阻斷患者術后早期SOD活性、降低MDA水平,從而減輕氧化應激反應,但對全身炎癥反應未發現有明顯影響。

圖5 兩組各時段IL-6水平

圖6 兩組各時段IL-10水平

肝臟手術常常需要阻斷肝門大血管,目的是為了減少出血[6-7]。目前肝門阻斷的方法主要有連續阻斷和間隙阻斷兩種,但不管哪種阻斷方法,缺血再灌注后剩余肝臟損傷是很難避免的臨床問題[8]。缺血再灌注損傷影響肝臟部分切除患者的預后,增加術后肝臟功能衰竭風險[9],并增加住院天數、增加病死率和發病率[10]。為減少肝臟缺血后再灌注損傷,提出了在缺血前進行預處理的概念[11-12]。目前,在肝臟缺血預處理研究領域中,主要有溫血灌注、藥物等預處理方法,此外,改進肝門鉗夾技術也很重要,但效果并不確定[13]。在一些肝臟缺血再灌注損傷的動物實驗中,針刺也被證明是有效的[14-16]。SOD和MDA是反應氧化應激反應較敏感和準確的實驗室指標,而白介素和TNF-a是炎癥反應的敏感指標[17-18]。

我們的研究結果表明,電針可提高術后24 h的SOD水平,降低MDA水平,對術后早期的抗氧化應激反應是有幫助的,但在時間上有一定的局限性,可能與針刺的后效應作用有限有關,提示我們可能應該在術后繼續進行針刺治療。兩組患者炎癥介質在本研究中未發現有差異,也表明了針刺預處理對肝臟缺血再灌注損傷的保護作用可能是有限的,圍術期一些抗氧化劑的使用也是有重要意義的。

目前關于針刺防治肝臟缺血再灌注損傷的具體機制仍較模糊,可能的作用機制包括清除自由基、穩定鈣通道、抑制炎癥反應、改善微循環障礙、抑制凋亡[19]。

臨床常用的防治肝臟缺血再灌注損傷方法――Pringle法溫血灌注似乎可以使此類患者受益,但其本身就可能會帶來額外的缺血再灌注損傷,同時增加了手術時間和外科醫師的工作量[20],并且溫血灌注法是否有效還存在爭議[21]。關于Pringle法溫血灌注相關的研究認為,該方法缺血預處理可能機制為增加腺苷和NO釋放[22]。此外,Beck-Schimmer B等[23]研究發現,使用吸入麻醉劑七氟烷預處理肝門阻斷患者也有防治肝臟缺血再灌注損傷的作用。這些物理或藥物預處理方法與針刺防治缺血再灌注損傷有類似的作用機制,因此針刺可能是一項有希望的補充治療。

此外,肝臟缺血再灌注損傷原因復雜,處理也應多模式。比如脂肪肝和肝硬化患者是特殊人群。有研究表明,年輕人和脂肪肝患者更易從缺血預處理中得益[12]。反過來說,可能該方法有局限性,并不適合所有的人群,針刺相關的研究也顯得更有意義。

本研究不足之處是樣本量小,針刺治療時間窗短,影響有限,僅對早期有積極影響,對遠期影響不清楚,應進一步增加樣本量,延長針刺治療窗,觀察遠期影響;另外,進一步的研究也應包括針刺穴位和頻率的選擇。我們的研究結果表明,電針可提高肝門阻斷患者術后早期的SOD水平,降低MDA水平,有一定的抗氧化應激作用,但對全身炎癥介質的影響在本研究中未發現有差異。

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Clinical Study on the Effect of Pre-intervention with Electroacupuncture on Oxidative Stress and Inflammatory Reaction in Hepatic Ischemia-reperfusion

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,,201203,

Objective To observe the effect of pre-intervention with electroacupuncture on oxidative stress (OS) and inflammatory reaction after hepatectomy under portal occlusion. Method Thirty patients going to receive hepatectomy under Pringle’s portal occlusion were randomized into an electroacupuncture group and a sham electroacupuncture group, 15 cases each. Three days prior to the surgery, the patients started to receive corresponding acupuncture or sham electroacupuncture treatment by selecting bilateral Riyue (GB24), Qichong (ST30) and Yanglingquan (GB34), once a day. The anesthesia method was general (inhalational and intravenous) anesthesia. Central venous blood was drawn before the surgery, and respectively 6 h, 24 h, 48 h and 72 h after the surgery to examine the OS-related parameters, superoxide dismutase (SOD) and malondialdehyde (MDA), as well as the inflammatory mediators, including tumor necrosis factor-a?(TNF-a), interleukin (IL)-1, IL-6, and IL-10. Result Compared to the sham electroacupuncture group, the SOD activity significantly increased (241±11.4 U/mL, 180±12.6 U/mL,＜0.05) and the MDA level significantly dropped in the electroacupuncture group at 6 h and 24 h after the surgery(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05); there were no significant between-group differences in the rest indexes (＞0.05). Conclusion Pre-intervention with electroacupuncture can up-regulate the activity of SOD and down-regulate the level of MDA in patients after hepatic portal occlusion, and thus partially reduce OS, but it doesn’t show noticeable effect on inflammatory response.

Acupuncture; Electroacupuncture; Pre-intervention; Hepatic ischemia-reperfusion; Oxidative stress; Inflammatory reaction

1005-0957(2017)02-0175-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0175

2016-09-20

上海中醫藥大學預算內項目(2014YSN42)

唐煒(1977—),男,副主任醫師

袁嵐(1965—),男,副主任醫師,Email:yuanlansan@hotmail.com