頭體針配合作業治療對腦卒中恢復期上肢功能的影響

田然

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頭體針配合作業治療對腦卒中恢復期上肢功能的影響

田然

(南京市第一醫院分院∕南京市浦口區中心醫院,南京 211800)

目的 觀察頭針、體針配合作業治療對腦卒中恢復期患者上肢功能的影響。方法 將40例腦卒中恢復期患者隨機分為治療組和對照組,每組20例,兩組均采用頭體針及常規物理治療,治療組加作業治療,采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)和改良巴氏指數(MBI)評定患者的上肢運動功能。結果 兩組治療后FMA和MBI較治療前均提高,差異有統計學意義(＜0.05);治療組FM-UEA及MBI提高優于對照組,組間比較差異有統計學意義(＜0.05)。結論 頭體針配合作業治療可以改善腦卒中恢復期患者上肢功能,提高日常生活能力。

針刺;頭針;中風后遺癥;康復訓練;作業治療;上肢功能;Fugle-Meyer運動功能評分;Barthel指數

腦卒中后偏癱上肢功能的恢復一直是臨床難題之一,有資料顯示85%腦卒中患者在發病的開始就有上肢功能障礙[1],約30%～36%腦卒中患者在發病6個月后仍遺留上肢功能障礙[2]。腦卒中恢復期患者上肢功能的恢復,關系到患者能否獨立生活,以及對家庭、社會的依賴程度。本研究中,運用頭針、體針配合作業治療的方法,以改善腦卒中后上肢功能,提高生活自理能力,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月至2016年5月針灸科收治的符合有關診斷及納入標準的腦卒中患者40例,伴上肢功能障礙。按隨機數字表法分為兩組,其中治療組20例,男13例,女7例,平均年齡(54±7)歲,平均病程(30.12±13.13)d,腦梗死11例,腦出血9例;對照組20例,男15例,女5例,平均年齡(57±7)歲,平均病程(33.12±15.13)d,腦梗死8例,腦出血12例。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質、治療前評估比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①診斷符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[3],并均經頭顱CT或MRI確診;②Brunnstrom6級評定法上肢≥3級者;③改良Ashworth痙攣量表評定法肌張力＜2級;④年齡≤75歲;⑤病程≤3個月。

1.3 排除標準

①有心、腎或神經、肌肉、骨骼等嚴重合并癥而活動障礙;②伴認知功能障礙或抑郁癥者;③不能耐受針刺;④凝血功能差,有出血傾向。

2 治療方法

2.1 常規處理

兩組患者急性期均按照神經內科常規處理,包括對癥及支持治療,消除腦水腫、減輕顱內壓、改善腦循環。生命體征平穩,接受常規物理治療,如良姿位擺放,關節活動度訓練,保持正確坐姿,轉移訓練等。

2.2 對照組

頭皮針根據中國針灸學會制定的《頭皮針穴名國際標準化方案》取穴,取健側頂顳前斜線(前神聰至懸厘)中2/5、頂顳后斜線(百會至曲鬢)中2/5。體針取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷。

頭皮針,選用由蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針,局部常規消毒,針與頭皮呈30°夾角快速刺入頭皮下,當針尖達到帽狀腱膜層下時,指下阻力減小,然后使針與頭皮平行繼續捻轉進針,刺入2～3寸,進針后持續捻轉2～3 min,捻轉速度每分鐘200次,留針30 min,留針期間反復捻轉2～3次。每星期6次,連續治療4星期。體針選0.30 mm×40或0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針進行針刺。常規消毒,針刺得氣后,接KWD-808I脈沖針灸治療儀,選擇疏密波,強度以患者能接受為準,使局部肌肉出現有節律的收縮、舒張,加強針感,每次30 min。每星期6次,連續治療4星期。

2.3 治療組

在對照組基礎上加作業治療。均由有經驗的作業治療師執行,根據患者所處的不同功能階段,選擇應用不同的作業活動,訓練時間均為每日30 min,每星期6次,持續4星期。

2.3.1 關節活動度的維持和改善

除主動和被動進行關節活動外,可借助一些作業活動和矯形器,作業活動如磨砂板、桌面上的簡單游戲,用健側手掌按壓患側手掌上,保持患側手指的外展,同時前伸上肢時可以達到屈曲肩關節、伸展肘關節的目的。

2.3.2 功能性運動訓練

進入恢復期,臨床上多數患者或多或少出現不同程度痙攣和聯合反應,此時治療原則為①抑制痙攣,如利用負重練習或在負重狀態下的作業活動以降低痙攣;②協同運動訓練,作業治療必須設法打破協同運動模式,逐步確立各個關節分離運動,避免選擇過于復雜的動作和運動;按照從近端到遠端關節的順序分別訓練,如持球、持棒動作;③上肢基本動作訓練,針對上肢的功能訓練,作業療法有許多活動,如向前推動球體,木釘板活動,雙手協調動作訓練。

2.3.3 虛擬康復訓練

采用VREX1.0型魔迅虛擬康復訓練系統,系統有搬運工、變魔術、飛翔、賽車、鯊魚、擊鼓、打排球、蒲公英、守門員、接雞蛋、引力球、滑雪等十幾個虛擬環境處方,治療師根據患者的不同病情,制定個體化的訓練任務,每個患者設計3～5個游戲,每個游戲3～5 min,每個游戲中間休息1～2 min,訓練時間均為每次20 min。

2.3.4 訓練手指抓握級精細操作活動

日常生活中幾乎所有的動作都與手的操作有關,設計主要著重于眼手的協調,增強耐力、改善手指精細功能的作業。如搭積木、拼圖案、上螺母、旋轉套圈、洗臉、刷牙、梳頭、吃飯等。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①用Fugl-Meyer運動功能評分上肢部分(FMA-UE)[4]評估上肢運動功能;②用改良Barthel指數(MBI)[5]評估患者日常生活活動能力,在入院和治療結束時(4星期)進行評估。

3.2 療效標準

以上肢Fugle-Meyer運動功能評分為參考指標,釆用尼莫地平法計算。減分率=[(治療后評分－治療前評分)/治療前評分]×100%。

痊愈:減分率≥90%。

顯效:減分率為46%～89%。

有效:減分率為18%～45%。

無效:減分率＜18%。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析,計數資料采用卡方檢驗;計量資料數據采用均數±標準差表示,兩組患者組內治療前后比較采用配對檢驗,治療后組間比較采用獨立樣本檢驗。＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為90.0%,對照組為55.0%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05),提示治療組總有效率優于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后FMA-UE和MBI評分比較

治療前,治療組和對照組組間FMA-UE、MBI評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。經過4星期治療,兩組患者FMA、MBI評分均有提高,組內比較,治療組治療前后FMA評分對比=3.952,對照組治療前后FMA評分對比=2.130,組內比較差異有統計學意義(＜0.05);治療組治療前后MBI評分對比=4.646,對照組治療前后MBI評分對比=3.492,組內比較差異有統計學意義(＜0.05);治療后兩組間對比FMA評分=2.306,兩組間對比MBI評分=1.821,組間比較差異均有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA和MBI評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后FMA和MBI評分比較 (±s,分)

組別例數時間FMA評分MBI評分 治療組30治療前24.50±10.1642.76±13.24 治療后39.12±13.251)2)66.70±18.861)2) 對照組30治療前23.24±8.9240.80±12.18 治療后30.12±11.361)56.70±16.321)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

頭針是在頭部特定穴線進行針刺防治疾病的一種方法[6-7]。理論依據一為傳統臟腑經絡理論,二為大腦皮層功能定位在頭皮的投影。本研究根據《頭皮針穴名國際標準化方案》選取健側頂顳前斜線、頂顳后斜線的中2/5,此穴線主對側上肢癱瘓,針刺以上頭穴可改善大腦皮層的活動和血液循環,有利于中樞-肢體運動傳導通路的形成。相關資料顯示,針刺治療可以激活與運動相關的大腦皮層區域,促進軸突再生,加速神經功能恢復[8-10]。此外,身體各部在皮質的代表區的大小,與運動的精細復雜程度有關[11],所以,在恢復過程中,一般上肢功能恢復最慢[12-14],根據大腦皮層中樞交叉支配的原理基礎,針刺腦卒中患者健側頭皮運動區能很好地促進患側上肢肢體功能恢復。

同時予以體針,可加快局部血液循環,有效地防止肌肉萎縮,促進神經肌肉功能恢復,從而達到改善腦卒中后上肢功能障礙的目的[15-17]。古人治療本病有“治痿獨取陽明”一說[18],根據經脈循行路線,取手陽明經穴位為主,以達到調和經脈、疏通氣血作用。隨著康復醫學的發展,多數同仁逐漸認識到“治痿獨取陽明”理論的局限性,即在軟癱期或是對輕型患者,本法大多能使其改善到出現聯合反應、共同運動的初級恢復階段。所以本研究入組患者要求改良Ashworth痙攣量表評定法肌張力＜2級,能避免在針刺過程中這種低級反射過度增強,出現異常運動模式。

腦卒中發病后1～3個月是康復治療和功能恢復的最佳時期,大量研究證明,中樞神經細胞損傷后在3個月以內是自然恢復速度最快的階段,稱此階段為“黃金時間”。在腦卒中上肢恢復期訓練這個階段,將運動療法所涉及的運動功能通過作業療法充分應用到日常生活中并不斷訓練和強化,能使已經恢復的功能得以鞏固。需要強調指出的是腦卒中恢復期,這個階段痙攣較輕,不妨礙運動,但在患者過分努力,或在不熟悉的環境下興奮時,會有一過性痙攣增強,破壞運動的協調性[19]。此時為使患側上肢發揮功能,須慎重選擇練習課題,避免患者過分努力和精神緊張。這也是本研究中入組標準選取Brunnstrom6級評定法上肢≥3級者,改良Ashworth痙攣量表評定肌張力＜2級患者原因之一。

傳統針刺包括頭針、體針、眼針、腹針等,其中頭針、體針應用最為廣泛[20-22],頭針聯合體針,既作用于病變中樞,又作用于癥狀部位,在與現代康復結合方面具有優越性。石素寧等[23]采用頭體針結合康復療法治療腦卒中上肢功能障礙患者,對照組予常規康復訓練,觀察組在常規康復的基礎上給予個體化作業治療,治療4星期,結果觀察組FMA-UE、MBI評分差值明顯高于對照組。本研究我們通過將40例腦卒中恢復期患者隨機分為治療組和對照組,同時接受頭體針及常規物理治療;治療組配合合理的作業治療,結果治療組總有效率為90.0%,對照組為55.0%,兩組比較差異具有統計學意義,兩組治療后FMA-UE和MBI較治療前均提高,組內、組間比較,均有顯著性差異。證明針刺配合作業治療,在各自的理論原則下可以取長補短,在改善腦卒中恢復期患者上肢的功能、提高日常生活活動能力方面,有一定臨床療效[24]。

本研究尚有一定不足之處,入組患者要求Brunnstrom6級評定法上肢≥3級,改良Ashworth痙攣量表評定法肌張力＜2級,限制了腦卒中軟癱期、痙攣嚴重患者;治療周期不夠長,樣本量不夠大;患者治療結束后未進行跟蹤隨訪。將來在針刺和作業治療結合切入點上,需要更細化、多樣性、多樣本的臨床研究。

[1] Saposnik G, Teasell R, Mamdani M,. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle[J]., 2010,41(7):1477-1484.

[2] Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J,. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke[J]., 2003,34(9):2181-2186.

[3] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[4] 繆鴻石,朱鏞連.腦卒中評定和治療[M].北京:華廈出版社,1993:234.

[5] 于兌生.惲嘵平康復醫學評價手冊[M].北京:華夏出版社,1993:234.

[6] 闕慶輝,陳立典,林濱,等.頭針配合減重支持系統對腦卒中患者步行能力的影響[J].福建中醫學院學報, 2005,15(6):20-21.

[7] 吳紅新.頭針加電刺激對血管性癡呆患者認知和肢體運動功能的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2006, 5(8):1160-1161.

[8] 張貴鋒,賴新生,唐純志,等.針刺外關穴中樞激活效應的PET腦功能成像研究[J].廣東醫學,2009,30(1): 133-136.

[9] 白少君.運用核磁共振成像觀察針刺外關穴捻針狀態腦區的激活[J].中國民族民間醫藥,2010,2(3):112- 113.

[10] 鐘藝華,李光勤,唐顯軍,等.電針對局灶性腦梗死大鼠神經功能及LINGO1表達的穴位比較研究[J].中國康復醫學雜志,2012,27(5):410-414.

[11] 嚴振國.正常人體解剖學[M].北京:中國中醫藥出版社, 2002:286-287.

[12] 王俊華,邱俊杰.CIMT療法對恢復中風偏癱患者上肢運動功能的療效觀察[J].按摩與康復醫學,2013, 4(1):23-25.

[13] 丁慧敏,郎伯旭,金彩君,等.腹針對中風后偏癱患者上肢運動功能的影響[J].上海針灸雜志,2014,33(4): 306-308.

[14] 吳玉娟,賈院春,席蓉,等.早期康復護理干預對中風患者上肢功能的影響[J].中國中醫急癥,2012,21(1): 162-163.

[15] 任亞平,張志強,趙艷紅.體針與本體感覺神經肌肉促進療法結合治療中風偏癱的臨床效果觀察[J].中外醫學研究,2011,9(18):74-75.

[16] 張麗蕊,周愛民.頭針加體針透刺配合康復鍛煉治療中風偏癱31例[J].陜西中醫,2005,26(2):154-155.

[17] 相詠梅.頭體針與眼針結合治療腦卒中肢體功能障礙[J].中國臨床康復,2004,8(22):4602.

[18] 陳鵬.淺談治痿獨取陽明[J].中華現代中醫學雜志, 2008,4(3):255-256.

[19] 張通.腦卒中的功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:341.

[20] 李唯溱.概述中風的頭針治療[J].國醫論壇,2010,25 (1):13-15.

[21] 陳新勇,吳富東.頭針針刺病灶側和非病灶側對中風患者腦血流的影響[J].上海針灸雜志,2011,30(9):586 -588.

[22] 黃躍群.論頭針加體針治療中風后遺癥[J].醫療裝備, 2016,29(8):145-146.

[23] 石素寧,于洪宇,叢壯,等.針刺配合作業療法治療腦卒中后上肢功能障礙的效果[J].中國康復理論與實踐, 2014,20(9):867-869.

[24] 張文生,張麗慧.中風偏癱中醫康復原則探討[J].中國康復醫學雜志,2001,7(3):54-55.

Effect of Scalp and Body Acupuncture plus Occupational Therapy on Upper-limb Function in Remission Stage of Cerebral Stroke

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,,211800,

Objective To observe the effect of scalp and body acupuncture plus occupational therapy on the upper-limb function in remission stage of cerebral stroke. Method Forty patients in the remission stage of cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 20 cases in each group. The two groups both received scalp and body acupuncture plus conventional physiotherapy, while the treatment group was additionally given occupational therapy. Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Modified Barthel Index (MBI) were adopted to evaluate the upper-limb function. Result The FMA and MBI scores increased significantly in both groups after the intervention (＜0.05); the increases of FMA and MBI in the treatment group were superior to those in the control group (＜0.05). Conclusion Scalp and body acupuncture plus occupational therapy can improve the upper-limb function in the remission stage of cerebral stroke and improve the activities of daily living.

Acupuncture; Scalp acupuncture; Poststroke syndrome; Rehabilitation; Occupational therapy; Upper-limb function; Fugl-Meyer Assessment Scale; Barthel Index

1005-0957(2017)02-0146-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0146

2016-05-20

江蘇省南京市醫學科技發展項目(YKK15221)

田然(1980—),女,主治醫師,碩士